排痰為主的呼吸康復救治重型新型冠狀病毒肺炎1例

黃光鑒，黃偉生，黃曉丹，郭銀鳳，李勇基，葉敏球，楊嘉文

（廣東省佛山市三水區人民醫院呼吸內科，廣東佛山 528100）

患者男，26 歲，因發熱、氣促、乏力10 d 于2020 年2 月12 日收入武漢市第一醫院（作者支援武漢所在醫院）?；颊哂?020 年2 月2 日開始出現發熱、活動后氣促、乏力，伴干咳、納差，2020 年2 月5 日以上癥狀加重，外院行胸部CT 提示“肺部感染，未排除病毒性肺炎”；2 月12 日行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，予奧司他韋、左氧氟沙星、連花清瘟等治療，癥狀無改善，擬“新型冠狀病毒肺炎” 收入院。流行病學史：武漢市青山區人，父親于2020 年1 月19 日確診新型冠狀病毒肺炎，母親于2020 年2 月12 日確診新型冠狀病毒肺炎。

入院后體格檢查：體溫39 ℃，脈搏102 次／min，呼吸32 次／min，血壓120／72 mmHg，血氧飽和度92%，神志清楚，急性面容，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率102 次／min，律齊，未聞及雜音；腹部平、軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規、尿及便常規、肝腎功能均正常，心電圖大致正常；C 反應蛋白（CRP） 56.30 mg／L（正常值范圍0～5 mg／L）；SARS－CoV－2 IgM 抗體弱陽性，SARS－CoV－2 IgG 抗體陽性。診斷重癥新型冠狀病毒肺炎。

診療過程：入院后一直給予氧療；莫西沙星0.4 g （日1 次，療程7 d），阿比多爾膠囊0.2 g（日3 次，療程7 d），干擾素2 支霧化吸入（日2次，療程7 d）；中藥（荊芥15 g、防風10 g、羌活10 g、獨活10 g、柴胡10 g、酒黃芩15 g、細辛10 g、白芷10 g、廣藿香10 g、豆蔻10 g、生姜10 g、大棗10 g、麩炒蒼術15 g、川芎10 g、浙貝母15 g、茯苓15 g，每天1 劑，分早中晚3 次口服，療程5 d）。2020 年2 月19 日發熱、乏力癥狀消失，活動后氣促、干咳癥狀無改善，查胸部CT 提示雙肺感染，病毒性肺炎可能性大，見圖1A。2020 年2 月23 日治療方案調整為：阿比多爾膠囊0.2 g （日3 次，療程7 d），乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g （日3 次，療程7 d），中藥（玄參20 g、川芎10 g、桑白皮15 g、生地黃15 g、炒白芍15 g、當歸10 g、白薇10 g、旋復花15 g、升麻10 g、燀苦杏仁10 g、南沙參15 g、麥冬30 g、醋五味子10 g，每天1 劑，分早中晚3 次口服，療程5 d）。2020 年2 月25 日活動后氣促、干咳癥狀改善不明顯，日?；顒樱ㄏ丛琛⒋笮”愕龋?均有氣促，夜間出現胸悶、盜汗癥狀，復查胸部CT 提示雙肺感染，考慮病毒性肺炎，見圖1B，對比2 月19 日無明顯改善；未吸氧時外周血氧飽和度為90%～95%，呼吸頻率在25～32 次／min。2020 年2 月26日治療方案調整為加強以排痰為主要目的的呼吸康復治療：（1） 呼吸肌肉鍛煉：通過快速吸鼻和同時鼓腹鍛煉吸氣肌肉，通過縮唇呼氣和收縮腹部呼氣來鍛煉呼氣肌肉，在吸氣末和呼氣末均停頓維持動作片刻，每5 個呼吸循環均需要停頓休息2 個呼吸循環，日3 次，每次20 min；（2） 排痰作業：借助呼吸訓練器進行排痰作業，呼吸訓練器由東莞永勝醫療制品有限公司生產（型號30014071），見圖2。患者取前傾坐位，設置呼吸訓練器的呼氣阻力約為25 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 的最高負荷水平，手平持呼吸訓練器，經鼻快速深吸氣后，用嘴包緊訓練器的咬嘴做用力徹底呼氣，當出現震蕩聲音時，維持相應的呼氣力量，直到呼盡氣體后，再次深吸氣，繼續上述的呼吸循環動作?；颊呔?0 min 的排痰干預階段期間完成50 個呼吸循環動作，每5 個呼吸循環動作后或誘發了咳嗽時，患者均進行主動咳嗽［1－3］。

開始以排痰為主要目標的呼吸康復治療后，患者每次排痰作業期間約排痰5～10 ml，粘稠白痰，每天痰量約20～30 ml；呼吸康復治療第7 天后，患者痰量明顯減少（每天痰量約3～5 ml），活動后氣促、胸悶等癥狀消失。2020 年3 月4 日復查胸部CT 示：病灶較2 月25 日明顯吸收好轉，見圖1C。無發熱，復查2 次核酸陰性后于2020 年3 月9 日痊愈出院。目前身體各指標正常。

圖1 1 例26 歲新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT

圖2 呼吸訓練器［4］ （東莞永勝醫療制品有限公司，型號30014071）

討論根據病情嚴重程度，新型冠狀病毒肺炎分為輕型、普通型、重型和危重型［5］，其中癥狀輕微，影像學未見肺炎表現為輕型；具有發熱、呼吸道癥狀等，影像學可見肺炎表現為普通型；符合以下情況之一者為重型：（1） 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次／min；（2） 靜息狀態下，血氧飽和度≤93%；（3） 動脈血氧分壓（PaO2） ／吸入氧濃度（FiO2） ≤300 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；符合以下情況之一者為危重型：（1） 出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2） 出現休克；（3） 合并其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。根據本例患者CT 有滲出，核酸檢測陽性，呼吸頻率高達32 次／min分，血氧飽和度低于93%，該患者屬于重型新型冠狀病毒肺炎。

換氣功能障礙和繼發低氧血癥可能是新型冠狀病毒肺炎的重要病理生理環節［5］?！疤邓ā?在重型新型冠狀病毒肺炎患者出現換氣功能障礙和繼發低氧血癥中扮演著極其重要的角色，小氣道中黏液顯著增多是重型患者的突出特點，因為黏液黏稠度非常高，因而可阻礙氣道通暢［6］。尸體解剖結果也顯示大量黏稠分泌物從肺泡內溢出，并可見纖維條索，而在氣道腔內見白色泡沫狀黏液，支氣管腔內見膠凍狀黏液附著，上述病理改變造成繼發感染和嚴重通氣和換氣功能障礙，最終形成難以糾正的低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，甚至導致患者死亡［7］。本例患者給予排痰為主要目標的呼吸康復治療后，活動后氣促、胸悶等癥狀消失，雙肺感染病灶明顯吸收好轉，這可能是未使用呼吸康復治療前，新型冠狀病毒肺炎患者的小氣道大量黏液分泌，嚴重堵塞氣道，肺功能嚴重受損，使用呼吸康復鍛煉后患者排除大量痰液，解除小氣道堵塞，患者肺功能得到改善［6］。缺氧不僅可直接引起廣泛的組織、細胞損傷，還可引起或加重炎癥反應、氧化應激等損傷性病理生理過程，而通過以排痰為主要目標的呼吸康復治療可顯著改善重癥新型冠狀病毒肺炎患者的缺氧程度［8－9］。上述提示積極排痰治療，能顯著改善患者癥狀，降低發展為危重型的概率。

呼吸訓練器是一種新型排痰裝置。當患者深吸氣后經該呼吸訓練器用力呼氣時，可以產生呼氣相壓力，形成持續呼氣相正壓，有利于小氣道擴張［4］；當呼吸訓練器的阻力設置在最大閾值（約25 cmH2O） 時，患者用力深吸氣后，用力吹氣期間，管道內壓力升高，吸氣單向閥關閉，當管道內壓力高于與呼氣閥相連的彈簧所產生的阻力時，呼氣單向閥打開，開始呼氣，管道內壓力隨之下降至低于阻力閾值，單向呼氣閥在彈簧張力作用下關閉，關閉后，管道壓力再次升高，如此反復，導致呼氣單向閥反復被打開和關閉，出現與呼氣相同步的單向呼氣閥震蕩，產生的震蕩波可逆傳遞至氣道，呼吸道痰液產生共振，促使氣道痰液移位，通過誘發咳嗽而被清除。呼吸訓練器通過呼氣相正壓，使閉陷的肺泡和細支氣管復張，提高了小氣道黏液痰的流動性，同時呼氣相的同步震蕩，促進小氣道黏液移動［10］。本病例在進行排痰作業期間均有痰液排出，而在沒有干預前患者是干咳，提示患者氣道中存在黏液痰，但沒有被排出；同時，在排痰作業前，患者一直都是干咳，并出現了低氧血癥和呼吸困難，經排痰作業后，25 h 的痰液約20～30 ml，這可能與呼吸訓練器有排痰作業的后排痰效應有關［11］；患者排痰后，呼吸困難改善，提示黏液痰是患者呼吸困難的原因，且排痰作業第7 天，痰量減少，呼吸困難和胸悶癥狀消失，CT 也顯示肺部滲出明顯吸收，提示CT 上顯示的滲出有可能就是小氣道黏液栓所致的肺含氣不全所致，而不是炎癥性滲出。

綜上所述，在重型新型冠狀病毒肺炎早期，通過呼吸訓練器給予以排痰為主要目標的呼吸康復治療，有利于重型新型冠狀病毒肺炎患者的康復。