預防性鎮痛聯合不同局部麻醉方法對婦科腹腔鏡術后鎮痛的影響

李嵐，王岳峰，陳永權?

（1.安徽省蕪湖市婦幼保健院麻醉科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科）

自20 世紀80 年代以來，腹腔鏡技術在臨床疾病的診療方面取得了長足的發展，尤其是婦科手術。近年來，基于女性患者對外表的追求及加速康復理念的推廣，婦科腹腔鏡手術已基本取代傳統的開腹手術。有資料顯示疼痛是腹腔鏡術后最常見的主訴，也是術后延長住院時間和影響患者恢復的主要原因［1］。有研究表明，超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯能減少婦科腹腔鏡患者術后阿片類藥物用量，增強術后鎮痛的效果［2］；也有研究顯示，婦科腹腔鏡術后用局麻藥在創口周圍局部浸潤可減輕患者術后疼痛程度，減少術后鎮痛藥的使用［3］。本研究將預防性鎮痛聯合超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉用于婦科腹腔鏡術后鎮痛，觀察鎮痛效果及不良反應的發生情況，為臨床提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2018 年2 月在全麻下行婦科腹腔鏡擇期手術的患者82 例為研究對象，年齡18～65 歲，體重42～78 kg，ASA 分級Ⅰ－Ⅱ級。將82 例患者隨機分為2 組：觀察組（采取腹橫肌筋膜平面阻滯） 46 例和對照組（采取局部浸潤） 36 例，2 組患者年齡、BMI、ASA 分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標準：凝血功能異常、肝腎功能障礙、心肺功能不全、消化道潰瘍病史、羅哌卡因過敏史、糖尿病血糖控制不佳、吸煙酗酒、濫用藥物史、有慢性疼痛需長期服用鎮痛藥及無法交流溝通的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會的批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室，常規開放上肢靜脈，監測ECG、HR、BP、SpO2和PETCO2等基礎生命體征。麻醉誘導，順次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20170508） 0.05 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1170921） 0.5 μg／kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20170811） 0.2～0.3 mg／kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170605） 0.6 mg／kg，給氧去氮3 min，待患者睫毛反射消失后插入雙管喉罩（LMA），接麻醉機行機械通氣。術中以瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：6170918） 和丙泊酚（意大利AstraZeneca 公司，批號：NG271） 泵注，酌情間斷靜注羅庫溴銨，術中連接BIS 監測麻醉深度，以維持患者的BIS 值40～60，滿足手術需要。術畢將患者轉入PACU，當其自主呼吸恢復、意識清楚后拔除喉罩，Steward 評分在4 分以上可送回病房。

1.3 鎮痛方法

1.3.1 觀察組 在手術切皮前15 min 靜脈滴注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號：2E027S） 50 mg，手術結束縫皮前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，格拉司瓊（揚子江藥業集團有限公司，批號：17101051） 3 mg。手術結束后，將患者轉入PACU，暴露腹部皮膚，在穿刺點周圍常規消毒，將超聲探頭放置于髂嵴與肋緣的連線上腋中線至腋前線的區域，采用平面內技術緩慢進針。當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜附近時，回抽無血無氣后，緩慢注射1～2 ml 局麻藥，以確認針尖的位置。若位置正確，將濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因 （瑞典AstraZeneca 公司，批號：NAUT） 20 ml 緩慢注入，超聲圖像可清楚地顯示局麻藥的擴散及滲透，在兩層肌肉之間形成一液性暗區，將肌肉往兩旁推開。重復上述步驟進行另一側腹橫肌筋膜平面阻滯（羅哌卡因總量為100 mg）。

1.3.2 對照組 氟比洛芬酯和格拉司瓊的用法、用量與觀察組相同，在縫皮完畢后，由手術醫生在創口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml （羅哌卡因總量為100 mg） 行局部浸潤麻醉。

1.4 觀察指標 觀察記錄手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、術中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量，記錄患者拔除喉罩后5 min （T1）、術后4 h （T2）、8 h （T3）、12 h （T4）、24 h （T5） 這5 個時點的動靜態視覺模擬評分（VAS）、Bruggrmann 舒適度評分（BCS）、Ramsay 鎮靜評分及惡心嘔吐等不良反應的發生情況。VAS （不運動狀態下的測定靜態VAS 評分，運動狀態下測定VAS 評分）：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，患者尚能忍受，能正常生活和睡眠，可不用藥；4～6 分，中度疼痛，為持續性痛，影響睡眠，需用止痛藥；7～9 分，重度疼痛，為持續性痛，嚴重影響睡眠，不用藥不能緩解疼痛；10 分，為持續劇痛伴血壓、脈搏等變化，患者無法忍受，嚴重影響睡眠。BCS：0分，持續疼痛；1 分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分，平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分，深呼吸時亦無痛；4 分，咳嗽時亦無痛。Ramsay 鎮靜評分：1 分，不安靜，煩躁；2 分，清醒，安靜合作；3 分，嗜睡，對指令反應敏捷；4 分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分，深睡眠狀態，對呼叫無反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（） 表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術中各指標的比較 2 組患者在手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間等指標的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者術中各觀察指標的比較

2.2 2 組患者VAS 評分、BCS 評分、Ramsay 鎮靜評分的比較 與對照組相比，觀察組在T2、T3時點的VAS 靜態評分顯著降低（P＜0.05），在T2時點的VAS 動態評分顯著降低（P＜0.05），而在其余時點，2 組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；在T5時點，觀察組的BCS 評分高于對照組（P＜0.05），其余時點2 組BCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組患者所有時點的Ramsay 鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3、表4、表5。

表3 2 組患者術后各時點VAS 評分的比較

表4 2 組患者術后各時點BCS 評分的比較

表5 2 組患者術后各時點Ramsay 鎮靜評分的比較

2.3 2 組患者術后不良事件發生率比較 觀察組術后惡心嘔吐的發生率為39.13% （18／46），對照組為47.22% （17／36），但差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組患者均未見呼吸抑制、全身瘙癢、局麻藥中毒、穿刺針誤入血管、誤入腹腔、刺破臟器等不良事件的發生。

3 討論

腹腔鏡的術后疼痛主要有軀體痛、內臟痛、炎性痛，部分患者會出現肩部和上腹部疼痛。導致術后疼痛的原因很多，包括切口部位的組織創傷，局部炎性介質的釋放，腹部器官在手術過程中局部缺血和壞死，二氧化碳氣腹的建立導致的膈神經失用癥等。由于不同原因引起疼痛的強度和發生的時程各不相同，使用單一的鎮痛藥或鎮痛方法，效果并不理想，而目前臨床上普遍使用的是靜脈鎮痛泵，易出現皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良現象。故本研究引用了多模式鎮痛的理念，將預防性鎮痛和不同局部麻醉方法聯合起來，在手術開始前和結束前靜脈使用氟比洛芬酯，在手術結束時使用鹽酸羅哌卡因進行腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉。

有研究表明，在損傷早期引起的急性疼痛中，對于預防脊髓背角前列腺素E2 的釋放，經典的非甾體類抗炎藥效果顯著，而選擇性的COX－2 抑制劑作用不大［4］。故在本研究中選擇了氟比洛芬酯作為預防性鎮痛的藥物。大量臨床研究顯示，術前靜注氟比洛芬酯50 mg，可以有效緩解患者的術后疼痛，若聯合其他藥物進行多模式或平衡鎮痛，還能夠減少其他鎮痛藥物的用量［5－8］。羅哌卡因在術后鎮痛中的安全性和有效性已被證實［9］。

目前，超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯已經廣泛應用于臨床［10－12］。局部浸潤麻醉是指沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯切口周圍組織中的神經末梢；而神經阻滯是將局麻藥注射到外周神經干附近通過阻斷神經沖動的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。在本研究中，2 組患者舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較，差異無統計學意義，說明麻醉用藥對2 組患者的影響是等效的。與對照組患者比較，觀察組在T2、T3時點的VAS 靜態評分顯著降低，在T2時點的VAS 動態評分顯著降低，差異有統計學意義，說明超聲引導下的腹橫肌筋膜平面阻滯在術后早期的鎮痛效果要優于局部浸潤麻醉。但是隨著鎮痛時間的延長，到T4、T5時點，2 組VAS 評分差異均無統計學意義。在T5時點，觀察組患者的BCS 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余時點2 組BCS評分比較，差異均無統計學意義；2 組患者所有時點的Ramsay 鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明超聲引導下的腹橫肌筋膜平面阻滯及局部浸潤麻醉在不影響患者鎮靜的同時，都可以提高患者的舒適度和滿意度。

綜上所述，預防性鎮痛聯合超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉均能滿足婦科腹腔鏡手術患者對術后鎮痛的需求，提高患者的舒適度和滿意度，而超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯對于術后早期的疼痛鎮痛效果更好。在有條件的醫院，應大力提倡開展超聲引導下的腹橫肌筋膜平面阻滯技術，但在相對落后的廣大基層醫院，局部浸潤麻醉也是一種不錯的選擇。本研究也存在不足之處：（1） 手術醫生并不是同一組人，局部浸潤麻醉也是由不同醫生來完成；（2） 雖然都是婦科腹腔鏡手術，但手術的類型、創傷大小、出血多少以及手術醫生的技術等，對結果都會產生影響。