地卡因用于鼻內鏡術后鼻腔填塞患者行鼻腔換藥時鎮痛的隨機對照雙盲研究

陳 慶，陳意欣，王 淼，尉遲詠，黃曉莉，官春燕

0 引言

鼻內鏡術后為預防出血、鼻腔黏連等并發癥，患者的鼻腔需要填塞凡士林紗條、膨脹海綿、碘仿紗條、硅膠管、納吸棉等材料[1-2]。鼻腔填塞給患者帶來較多不適，尤其在換藥過程會給患者造成疼痛，甚至因此導致患者暈厥[3-4]。地卡因也叫丁卡因，是一種長效的酯類局麻藥，來源于普魯卡因，其溶解性和滲透性強，局麻效果強于其他局麻藥，且效果可與全麻相媲美[5-6]，是耳鼻喉科常用的局麻藥物[7-9]。但是地卡因的毒性高，在使用過程中如果不能科學地控制劑量，很容易引起中毒反應[7,10-11]。因此，臨床工作中應該嚴格控制其使用濃度及劑量。目前國內外尚無將地卡因用于鼻內鏡術后鼻腔換藥局麻鎮痛的報道?，F臨床多使用1%地卡因進行局麻，本研究通過在患者鼻腔換藥前15 min、30 min分別使用0.5%、0.75%濃度的地卡因，確定其鎮痛的最少劑量的濃度和最佳時間，以期減輕患者疼痛的同時減少患者中毒反應的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月21日至2019年10月30日在我院行鼻內鏡術后第1天患者。納入標準：雙側鼻腔填塞，年齡18～60歲，保證換藥醫生為同一人；排除標準：過敏體質，預試驗過敏，換藥前未進食，換藥前血壓高于150/100 mmHg或低于80/50 mmHg，患有嚴重的心、肝、腎疾病的患者。本研究為隨機雙盲臨床對照試驗，經過我院倫理委員會批準，與患者及家屬簽署知情同意書，經管床教授及醫生同意支持。本研究所選教授組每周約對12名患者進行鼻內鏡手術，故對每周患者進行入組編號，并根據隨機數表法將每周患者隨機分為4組。

1.2 試驗方法

1.2.1 試驗分組 A組：換藥前15 min，使用編號A即0.5%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。B組：換藥前30 min，使用編號A即0.5%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。C組：換藥前15 min，使用編號B即0.75%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。D組：換藥前30 min，使用編號B即0.75%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。

1.2.2 試驗過程 患者入組前即術前1 d，需進行過敏反應的預試驗。用0.5%地卡因浸泡過的棉簽涂抹鼻黏膜表面，觀察15 min，若患者有紅疹、胸悶、心悸、呼吸困難或嚴重的過敏反應，立即給予激素對癥治療后排除本試驗；若未出現過敏反應，則納入本試驗?；颊咝g后第1天換藥前1 d，課題組成員通過醫院藥劑科準備好不同濃度的地卡因，編號A、B，而換藥醫生、護士及患者或家屬并不知曉各編號地卡因濃度；并備好足夠搶救過敏反應的物品于患者等候室和換藥室。換藥前0.5 h，由課題組成員召集患者于離換藥室較近的病房(該房間試驗期間專門用于本次試驗)進行等候，詢問患者是否進食，若未進食排除試驗；測量患者血壓并記錄，若血壓超過150/90 mmHg或低于80/50 mmHg排除試驗；根據患者分組情況分別于換藥前15 min、30 min對患者鼻腔填塞物使用不同編號的地卡因5 ml進行浸潤，并觀察患者用藥反應。然后根據用藥時間排序通知患者按順序進入換藥室換藥，課題組成員不進入換藥室。換藥結束后立即由各配合醫生換藥的護士記錄患者疼痛及不適癥狀情況。

1.2.3 質量控制 本研究小組共有8名成員，其中科室醫生2名(教授1名，主治醫生1名)，護理工作者6名(副主任護師1名，主管護師3名，護師2名)。各自職責：醫生1名及副主任護師1名統籌安排，主治醫生1名負責換藥，主管護師3名負責給患者用不同濃度地卡因并安排換藥時間，護師2名負責配合醫生換藥及資料收集。收集的資料均由2名護士共同核對錄入。

1.3 觀察指標 記錄各組患者年齡、性別、文化程度、術前診斷、換藥前患者血壓情況等一般資料；采用數字評分表(NRS)讓患者自評疼痛狀況，據此對患者疼痛進行輕、中、中重、重度劃分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為中重度疼痛，10分為重度疼痛；記錄患者不適癥狀情況，如出汗、面色蒼白、心慌、四肢發冷及血壓下降等。

2 結果

2.1 患者一般資料 本次試驗開始共納入116例患者，每組29例，但由于一些原因患者退出研究，故A組27例(換藥前血壓過高1例，未進食1例)，B組26例(未進食2例，血壓過低1例)，C組28例(預試驗過敏1例)，D組29例，最終共110例。各組患者年齡、性別、文化程度、術前診斷及換藥前血壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組患者疼痛情況比較 0.5%和0.75%地卡因均能降低患者換藥引起的疼痛。疼痛評分從低到高分別是C組、D組、A組、B組，疼痛程度主要為輕度疼痛且分布有差異，但四組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者疼痛評分及程度情況比較

2.3 四組患者不適癥狀發生情況比較 四組患者不適癥狀發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=11.82，P>0.05)。見表3。

表3 四組患者不適癥狀發生情況比較(例)

3 討論

3.1 地卡因濃度及使用時間的選擇依據 目前尚無將地卡因局麻用于鼻腔換藥的報道，但地卡因作為耳鼻喉科常用局麻藥[9,12]，應當發揮其作用。但地卡因具有毒性反應，醫護人員使用時注意進行過敏試驗，并且盡可能使用最小劑量達到麻醉效果?，F臨床多使用1%地卡因進行表面麻醉，其發生毒性反應的報道頻頻出現[10-12]。經文獻研究發現，地卡因麻醉使用的最大劑量為40 mg，起效時間為1～3 min，作用維持時間為60～90 min[7,10-11]；且水劑比凝膠劑型的丁卡因起作用效果更佳[8]；有學者使用0.5%地卡因眼藥水進行眼部麻醉[13]。鼻腔感覺神經來源于眼神經和上頜神經，主要分布在鼻中隔及鼻腔外壁[1]，故鼻腔換藥時，抽取填塞物時疼痛的主要部位在前鼻孔，而經試驗可知，約5 ml左右液體能將前鼻孔的填塞物浸潤且能對前鼻孔黏膜進行局麻；因藥物需要先浸潤填塞物后才能對鼻腔黏膜局麻，故地卡因起作用時間相對延長。最后，考慮到雖然本試驗主要為表面麻醉，但由于術后患者鼻腔黏膜有破潰，藥物可能會經過傷口進入血液，所以控制用量應更為謹慎?；谝陨匣A，本研究先進行預試驗排除過敏患者，再于換藥前15 min和30 min分別抽取5 ml濃度0.5%或0.75%(有效劑量為2.5 mg和3.75 mg，遠低于40 mg)的地卡因作為局麻藥對鼻腔填塞物進行浸潤，充分保證試驗的安全性。

3.2 鼻腔填塞患者術后換藥可用地卡因進行局麻以減輕疼痛和不適癥狀 鼻內鏡術后引起患者疼痛的主要原因是鼻腔填塞，而在鼻腔換藥時抽取鼻腔填塞物會造成患者中重度甚至重度疼痛，而疼痛可造成患者換藥時發生出汗、心慌、四肢發冷甚至暈厥等不適癥狀[3-4,14]。許多學者為減少患者術后疼痛進行了一些探索，國內研究多使用的鎮痛方式有術前堵鼻、氧氣吸入、冷敷、心理護理及穴位按摩等，國外多數使用藥物鎮痛[4]。黃小林等[15]通過讓患者在鼻內鏡術后前3 d和換藥期間多時段口服鹽酸曲馬多的方法，以減輕患者換藥期間的疼痛；江玲艷等[16]通過整體護理干預并口服曲馬多片以減輕患者術后疼痛。然而，這些研究聚焦于鼻內鏡術后疼痛整個過程，未切實關注如何在換藥時用藥減輕患者疼痛。本研究顯示，在換藥前使用地卡因能減輕患者疼痛，使患者疼痛程度由中重度甚至重度減少到輕度或中度疼痛，甚至個別可以達到無痛；同時，疼痛減少后的患者發生不適癥狀的次數也相對減少，且未有因疼痛發生暈厥的患者。此外，因對入組患者進行預試驗，且使用地卡因濃度較小，劑量也小，故患者在減少換藥疼痛時并未出現中毒反應。因此，本研究通過多組對照試驗確定了達到鎮痛效果且不發生中毒反應的最小濃度為0.5%，最佳使用時間為換藥前15 min。

4 小結

本研究通過隨機雙盲對照試驗，在一定程度上證明地卡因可作為鼻內鏡術后鼻腔填塞患者換藥的局麻藥，且為保證既達到鎮痛效果又減少不良反應的發生，最好在換藥前15 min使用0.5%地卡因5 ml通過浸潤填塞物進行局麻。但本研究也存在一些不足，只使用了0.5%和0.75%兩種濃度的地卡因5 ml進行對比，即其有效劑量為2.5 mg和3.75 mg。更小劑量的地卡因是否能達到鎮痛效果還需要進一步探討；同時，使用時間只對比了換藥前15 min和30 min，是否可以進一步縮短用藥時長有待進一步研究。