肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床特點及病原學特征分析

張雯霞，陳君灝，陳 晨，李玲霞，張 玨

0 引言

細菌性肝膿腫(Bacterial liver abscess，BLA)是肝臟較為常見且可能威脅生命的嚴重感染性疾病，自上世紀90年代以來，肺炎克雷伯菌已逐漸取代大腸埃希菌成為東南亞化膿性肝膿腫的第一致病菌，特別是在中國臺灣，肺炎克雷伯菌所致的肝膿腫(KP-PLA)占化膿性肝膿腫的80%以上[1-3]。其中高毒力肺炎克雷伯菌(HypermucoviscousKlebsiellapneumoniae,HvKP)可在健康人群中引起嚴重感染，除肝膿腫外，還能引起血流感染、眼內感染、中樞系統感染等遷徙性感染[4-5]，患者中毒癥狀嚴重，病死率高，因此，已得到全世界的關注。本研究對上海中醫藥大學附屬曙光醫院近1年消化科和急診內科所收治的30例肺炎克雷伯菌肝膿腫病例的臨床特征、病原學特征進行分析，為臨床肝膿腫的診治提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇上海中醫藥大學附屬曙光醫院2018年4月至2019年4月收治的30例肺炎克雷伯菌肝膿腫患者為研究對象。納入標準：①經肝臟B超、肝臟CT等影像學檢查符合細菌性肝膿腫影像學特征；②血培養或肝穿刺液培養出肺炎克雷伯菌；③經皮穿刺或手術治療的證據，④排除阿米巴，結核性肝膿腫[6]。

1.2 病例的臨床特征 查閱研究期間KP-PLA患者完整的病歷。研究數據包括：患者的基本資料(年齡和性別)，基礎疾病(糖尿病、高血壓、膽道疾病、肝移植、惡性腫瘤和膽道系統手術史等)，臨床癥狀與體征(發熱、寒戰和肝區疼痛)，影像學發現(膿腫情況)，有無并發癥(血流感染、肺膿腫和眼內炎)，腸道有無肺炎克雷伯菌定植。

1.3 菌株的鑒定與藥敏實驗 從KP-PLA患者的膿液和血液中分離出初始菌株，并通過基質輔助激光質譜儀(布魯克公司)鑒定為肺炎克雷伯菌。菌株的藥敏試驗使用VITEK-2全自動微生物分析系統(法國梅里埃公司)進行檢測；藥敏試驗結果參照美國臨床實驗室標準化協會CLSI 2018標準進行判讀[7]；質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，由上海市臨床檢驗中心提供。

1.4 拉絲試驗 將30株肺炎克雷伯菌接種至哥倫比亞血平板，于37 ℃ CO2培養箱孵育18 h，用接種環在單個菌落表面輕輕接觸并慢慢向上挑起菌落，如形成黏液絲且長度≥5 mm，判斷為陽性[8]，即為具有高黏表型的菌株，定義為HvKP。

1.5 毒力基因和莢膜血清基因的檢測 參照文獻[9-11]，采用PCR法檢測毒力基因(rmpA1、rmpA2)和莢膜血清分型基因(K1,2,5,54,57,20)。

2 結果

2.1 患者的一般資料和臨床特征 肺炎克雷伯菌肝膿腫的患者相對年輕，50%的患者在50歲以下，33.3%的患者≥65歲。其中以男性患者為主，占63.3%，女性患者占36.7%。多數患者具有發熱癥狀，86.7%的患者具有膽管炎等膽道疾病，76.7%的患者腸道有肺炎克雷伯菌定植，60%的患者處于肝移植狀態。見表1。

表1 30例肺炎克雷伯菌肝膿腫患者的臨床資料

2.2 30株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感性試驗 30株肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率≤40%，其中對三代頭孢他啶和四代頭孢吡肟的耐藥率分別為10%和3.3%，未發現碳青霉烯類耐藥菌株。見表2。

2.3 HvKP檢出情況 拉絲試驗結果顯示，HvKP有20株，占66.7%，普通肺炎克雷伯菌占33.3%。

2.4 肺炎克雷伯菌的毒力攜帶情況和莢膜血清分型情況 40%的菌株同時攜帶rmpA1和rmpA2基因，33.3%的菌株攜帶rmpA1或rmpA2基因，26.7%的菌株未檢測到任何rmpA基因。具有高黏表型的菌株(HvKP)均檢測到rmpA基因，攜帶率為100%；而普通肺炎克雷伯菌rmpA基因的攜帶率為20%。

30株肺炎克雷伯菌中有19株獲得莢膜血清分型，其中K1血清型有12株，占40.0%，K2血清型有6株，占20.0%，K5血清型有1株，占3.33%，未發現血清型54、血清型57和血清型20。

3 討論

HvKP是引起化膿性肝膿腫的主要原因，其危險因素很多，其中糖尿病和膽道疾病被認為是最常見的危險因素[12-13]。而Shon等[14]認為腸道定植是導致感染的關鍵危險因素，Fung等[15]通過對肺炎克雷伯菌肝膿腫患者的肝和健康攜帶者糞便樣本中分離到的肺炎克雷伯菌做了同源性分析，結果顯示出相同的血清型和基因型，且具有相同的毒力。進一步證實了肺炎克雷伯菌的腸道定植是肝膿腫的誘發因素。本研究顯示，肺炎克雷伯菌肝膿腫患者主要潛在的發病因素是膽道疾病和免疫力的下降，分析病例中同時患有膽管炎、膽囊炎等膽道疾病占86.7%，處于肝移植狀態下的病例占60%，而糖尿病患者僅占33.3%。值得注意的是，本研究病例中，有76.7%的患者糞便中檢出大量的肺炎克雷伯菌，且處于菌群失調狀態，進一步證實了Shon等[14]的觀點，即腸道定植是導致感染的危險因素。盡管大量的研究表明，腸道定植與感染密切相關[16-19]，但是并非所有的腸道定植都會引起感染，從腸道定植到感染是一個復雜的過程，除了機體本身的因素，如免疫力情況，是否有手術史等侵襲性操作，還與定植菌株的毒力因素等相關[20-21]。

據報道，造成PLA的病原體中90.9%是HvKP菌株，并且PLA的發生率與HvKP菌株的高流行之間存在相關性[22-23]。引起肝膿腫HvKP多呈高黏液表型，莢膜多糖是HvKP最重要的毒力決定因子。其中黏液表型調節基因A(rmpA)與莢膜合成和黏液性菌落的胞外多糖合成相關。HvKP菌株顯示出高黏膜黏度，已成為許多高毒分離株的顯著特征[24-25]。本研究顯示，20株拉絲試驗陽性的菌株均檢測到rmpA基因，證明rmpA與HvKP具有顯著的相關性，但在普通肺炎克雷伯菌中有2株rmpA基因陽性。因此，僅以高黏表型來判斷HvKP并不妥，應結合rmpA基因綜合判斷。

本研究中，19株成功獲得血清型的菌株主要為K1和K2莢膜血清型，分別占63.2%(12/19株)和31.6%(6/19株)。已有研究表明，K1和K2血清型肺炎克雷伯菌毒力較強，具有強大的莢膜合成能力[26-27]。因此，認為引起肝膿腫的肺炎克雷伯菌幾乎均來自K1和K2莢膜血清型。席健峰等[28-29]的研究也表明，肝膿腫高毒力肺炎克雷伯菌以K1、K2血清型為主。但是本研究中有36.7%的菌株未能分型，這些菌株有待于進一步研究。

本次病例中所分離到的30株肺炎克雷伯菌毒力高，但是對常見抗菌藥物的耐藥率較低，對三代頭孢他啶和四代頭孢吡肟的耐藥率分別為10%和3.3%；對酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為6.7%和16.7%，但是因為肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥，因此其對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，為40%。對第一、二代頭孢和左氧氟沙星的耐藥率也較高，為30%以上。因此，臨床上治療此類菌引起的感染不推薦使用第一、二代頭孢和喹諾酮類抗生素。所幸的是，此次研究中并未出現碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌。但是令人擔憂的是，高耐藥高致病性菌株已經出現，此類菌株引起的感染給臨床治療帶來了極大的挑戰[30-32]。

綜上所述，肺炎克雷伯菌肝膿腫常見于較年輕患者，且腸道有肺炎克雷伯菌的定植現象多見，因此，患者在入院前進行肛拭篩查十分有必要，有助于對疾病的預警作用。分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥率較低，但是不推薦使用二代頭孢和喹諾酮類抗菌藥物。同時，應警惕高耐藥高毒力菌株的出現，防止此類菌株的播散和蔓延。