兒童臨床檢驗采血中獎賞緩解疼痛和焦慮的性別差異性研究

張 奕，任 鋒，黃彩玲，李 飛，曹 科，楊方華，陳洪謀，馬東禮，陳運(yùn)生

（1.深圳市兒童醫(yī)院 a.檢驗科；b.普外一科，廣東深圳 518038；2.嘉應(yīng)醫(yī)學(xué)院，廣東梅州 514031）

兒童在醫(yī)院就診過程中經(jīng)常遇到針刺類的診療操作，如末梢采血、動靜脈穿刺和免疫注射等。其中，末梢采血是兒童醫(yī)院最常用的實驗室檢查方法之一。盡管采血引起的疼痛是短暫的，但是由此產(chǎn)生的壓力、焦慮和恐懼卻可能對機(jī)體造成長遠(yuǎn)的影響[1]。

人們?nèi)找嬲J(rèn)識到采取有效方法緩解兒童在診療過程中的疼痛的重要性[2]。目前，研究已知多種方法可以干預(yù)疼痛和焦慮，其中包括獎賞[3-4]。根據(jù)動機(jī)-獎賞假設(shè)學(xué)說，當(dāng)獎賞和疼痛同時出現(xiàn)時，如果機(jī)體獲得獎賞的動機(jī)高于對引起疼痛的行為的回避，那么獎賞可以降低機(jī)體對疼痛的感知，緩解其焦慮水平[5]。借助影像學(xué)等技術(shù)，人們發(fā)現(xiàn)大腦的獎賞/動機(jī)回路（Reward/Motivational Circuitry）參與機(jī)體對疼痛的體驗和調(diào)節(jié)，給予物質(zhì)獎賞（如金錢）或精神獎賞可以降低疼痛水平[5-6]。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)性別影響機(jī)體對獎賞的加工處理方式[7]。在成人和兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，大腦對獎賞的加工處理方式因性別不同而異：如在面臨壓力時，女性大腦中獎賞性神經(jīng)回路的活性降低，對獎賞的敏感性和反應(yīng)性減少；而男性則相反[8-11]。卡通貼紙是一種獎賞物，對于兒童來講，它既是一種物質(zhì)獎勵，也是一種精神獎勵。近些年，卡通貼紙作為獎賞緩解患兒的疼痛，已在我院門診檢驗科的血液采集工作中廣泛應(yīng)用。針對不同性別的兒童，卡通貼紙的獎賞對疼痛和焦慮所起到調(diào)節(jié)作用是否存在差異，目前還未見國內(nèi)外有報道。

因此，本研究組設(shè)計該實驗，在采血過程中以卡通貼紙作為獎賞，研究緩解焦慮和疼痛的效果對不同性別的兒童是否存在差異，以及對臨床工作的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018～2019年來我院采血的兒童160例，年齡4～6歲。其中男生80例，女生80例。患兒入組條件：①無發(fā)育障礙；②無語言表達(dá)、視力和聽力障礙；③無感覺（疼痛感覺）障礙；④6 h內(nèi)未服用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，神志意識清醒；⑤非危重癥患兒；⑥患兒及家屬愿意參加本實驗者。隨機(jī)將患兒均分為男童對照組（Male control，MC）、女童對照組（female control，F(xiàn)C）、男童獎賞組（male reward，MR）和女童獎賞組（female control，F(xiàn)C）。各組患兒年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料 一次性采血針(型號25G)、卡通貼紙、常規(guī)采血器材及消毒用品等。

1.3 方法 采血前，患兒被解釋整個采血的流程。對照組實施常規(guī)皮膚碘酒消毒，穿刺。實驗組在穿刺的同時被獎賞卡通貼紙，實驗全程錄像。

1.3.1 焦慮評估方法：錄像由另外2名有豐富的量表評估經(jīng)驗的工作人員作為觀察者分析患兒的焦慮水平。評估方法采用兒童焦慮和疼痛評估量表（Children’s Anxiety and Pain Scales,CAPS），這是一種較好的評估兒童焦慮的方法，評分分為0～5級，0級代表沒有焦慮，5級代表極度焦慮[12]。

1.3.2 疼痛評估方法：采血完成后，由觀察者采用面部疼痛修訂評估量表（Faces Pain Scale-Revised,FPS）評估采血的疼痛水平。FPS由6個水平排列的面部表情組成，0表示無痛，10表示劇烈疼痛[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用prism統(tǒng)計軟件處理，采用t檢驗分析各組患兒的一般特征，采用Mann-WhitneyUtest的方法評估組間兩兩比較的焦慮和疼痛水平。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組兒童采血不同時間焦慮水平和疼痛水平比較見表1。各組兒童采血前，MC組和MR組之間，以及FC組和FR之間相比較，CAPS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MC和FC組比較，男童CAPS評分高于女童，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。采血時，卡通貼紙的獎賞緩解了男童采血時的焦慮水平，與MC組相比，MR組的CAPS評分顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與此對應(yīng)，MR組的FPS評分也顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。卡通貼紙的獎賞對女童采血時的焦慮和緩解作用均不明顯，F(xiàn)C組和FR組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組兒童采血不同時間疼痛和焦慮水平的差異比較[±s（95%CI）]

表1 各組兒童采血不同時間疼痛和焦慮水平的差異比較[±s（95%CI）]

類 別 MC組 FC組 MR組 FR組P MC vs FC MC vs MR FC vs FR采血前CAPS評分 2.48±1.28(2.07～2.89)1.93±1.12(1.57～2.28)2.32±0.97(2.01～2.64)1.85±1.19(1.47～2.23) 0.047 0.735 0.964采血時CAPS評分 2.65±1.21(2.26～3.04)2.08±0.94(1.77～2.38)1.58±0.96(1.27～1.88)2.13±1.18(1.75～2.50) 0.031 0.001 0.928采血時FPS評分 7.18±1.95(6.55～7.80)6.28±1.64(5.76～6.81)5.77±1.71(5.22～6.32)6.07±1.90(5.46～6.68) 0.021 0.001 0.261

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)，兒科更是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要領(lǐng)域。隨著時代的進(jìn)步，人們?nèi)找嬲J(rèn)識到采取有效方法緩解兒童在有創(chuàng)性診療過程中的疼痛刺激是非常重要的[2]，這是醫(yī)務(wù)人員臨床工作的重要組成部分。本實驗研究針對不同性別的兒童，卡通貼紙獎賞物對疼痛和焦慮所起到調(diào)節(jié)作用是否存在差異。本實驗選擇的研究對象為4～6歲的學(xué)齡前兒童，該年齡階段的兒童是兒童醫(yī)院主要的門診就診人群。研究表明該年齡階段的兒童更容易產(chǎn)生焦慮及對疼痛的恐懼[13]。

首先，本研究發(fā)現(xiàn)在對照組中，男童和女童在采血不同時間表現(xiàn)的焦慮和疼痛水平存在差異。本實驗采取觀察者評估的方法對焦慮和疼痛的水平進(jìn)行評分。與自我評估的方法相比，該方法可以減少個體差異（如社會、文化等）對結(jié)果的影響[14]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組中男童采血前和采血時表現(xiàn)的焦慮水平高于女童。與此對應(yīng)，男童采血時的疼痛水平也高于女童。該結(jié)果和文獻(xiàn)報道的一致[15]。表現(xiàn)為在采血過程中，男童更易出現(xiàn)哭鬧、逃避等抗拒行為，導(dǎo)致采血受到很大的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致采血失敗。

其次，本研究發(fā)現(xiàn)，在兒童采血時卡通貼紙作為獎賞對疼痛和焦慮的緩解效果存在性別差異。研究已知性別影響機(jī)體對獎賞加工處理。男性關(guān)注獎賞的獲得，而女性則更關(guān)注獎賞獲得可能帶來的負(fù)面事物，比如風(fēng)險、懲罰和疼痛等。這種性別的差異在兒童時期就存在[8-11]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)卡通貼紙有效的緩解男童的焦慮和疼痛，但是對女童的作用并不明顯。這可能是因為采血對機(jī)體造成一種壓力，在面對采血這種壓力時，不同性別的兒童對卡通貼紙這種獎賞物的反應(yīng)不同，從而導(dǎo)致了對疼痛和焦慮的干預(yù)作用不同。在今后的實驗中，我們將利用電生理等實驗技術(shù)進(jìn)一步證實這種差異存在的可能的神經(jīng)回路基礎(chǔ)。

綜上所述，在兒童臨床檢驗采血過程中，以卡通貼紙作為獎賞緩解焦慮和疼痛的效果存在性別差異。男童在卡通貼紙的獎賞干預(yù)過程中，表現(xiàn)出良好的緩解效果；而女童則可能需要通過其他的干預(yù)手段（如注意力分散等）來有效的緩解焦慮和疼痛。