OCTA觀察早期ARMD患者黃斑區血流密度及形態結構的變化

趙 芹，代 艷

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是發生于黃斑區的慢性進展性疾病，常表現為雙眼同時或先后發病，好發于中老年人群，也是發達國家致中心視力受損的首要疾病[1]。近年來，隨著人口老齡化加劇，盡管ARMD不是國人視力喪失的首要原因，但ARMD的發病率卻呈逐漸上升的趨勢，流行病學研究發現在中國發達城市ARMD發病率高達15.5%[2]，臨床上早期ARMD的就診率并不高，因ARMD發病隱匿，當發生嚴重視力下降就診時往往已發展至晚期。既往對ARMD的診斷及分級主要基于眼底熒光造影，但存在有創、耗時及可能發生嚴重副作用等缺點，隨著科技的發展，由OCT技術衍變而來的光學相干血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種非接觸性、分辨率高且掃描速度快的眼部成像系統，能清晰地顯示不同層次視網膜及脈絡膜的血管形態和結構,并具有量化血流密度等功能。本研究旨在通過OCTA對早期ARMD患者黃斑區血流密度及形態學進行觀察，并與初次診斷間隔2a后的各測量指標進行縱向對比，為早期ARMD的發現和及早干預提供臨床參考意義。

1對象和方法

1.1對象收集2018-02于綿陽市中心醫院初次明確診斷為單眼濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wARMD)且另一眼根據2018年英國專家共識《年齡相關性黃斑變性診斷與治療規范》[3]被診斷為早期ARMD的患者35例35眼，男20例，女15例，年齡53～72(平均64.2±8.34)歲，本研究獲得我院倫理委員會批準，經患者同意后簽署知情同意書，并納入與試驗組年齡相匹配的健康對照組35例。

1.1.1納入標準據2018年英國專家共識《年齡相關性黃斑變性診斷與治療規范》[3]，散瞳后經裂隙燈前置鏡、OCT及FFA檢查后被診斷為單眼wARMD、另一眼為早期ARMD的患者，選取早期ARMD患眼作為入選病例。

1.1.2排除標準(1)屈光介質嚴重混濁影響眼底檢查者(包括角膜瘢痕、嚴重白內障等)；(2)高度近視患者；(3)患有糖尿病、原發性高血壓、肝腎功能不全或嚴重心腦血管疾病及代謝性疾病者；(4)患有黃斑前膜、黃斑裂孔、視神經炎及靜脈阻塞等眼疾患者；(5)既往被診斷為高眼壓癥或青光眼者；(6)曾行玻璃體腔內注藥、眼底激光光凝及其他眼部手術者；(7)難以配合檢查及對診斷治療及隨訪依從性差者；(8)入選眼等效球鏡度數在+3.00～-6.00D范圍以外者。

1.2方法

1.2.1一般檢查記錄患者一般情況，包括年齡及性別。

1.2.2 OCTA檢查所有患者早期ARMD眼于初診時及2a后均行OCTA檢查。使用美國Optovoue光學相干斷層掃描儀，在散瞳后囑患者注視設備內部固視光標，以黃斑中心凹為中心完成Agiography 3mm×3mm掃描模式，選擇density選項內部算法自動生成以黃斑中心凹為中心3mm×3mm范圍內淺層視網膜微血流密度(內界膜與內叢狀層后界面之間)、深層視網膜微血流密度(內叢狀層后界面與外叢狀層后界面之間)及脈絡膜毛細血管層微血流密度(RPE與Bruch膜交界面下30μm厚度)；選擇thickness選項可獲得全層、內層、外層視網膜及光感受器與Bruch膜之間(ISOS-BRM)厚度值；選擇FAZ選項可獲得黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone，FAZ)面積、周長及非圓指數(AI)。

1.2.3 ARMD分類標準據2018年英國專家共識《年齡相關性黃斑變性診斷與治療規范》[3]，早期ARMD是指：中等大小玻璃膜疣(≥63μm且<125μm)或色素異常；大玻璃膜疣(≥125μm)或中度玻璃膜疣伴有色素異?；蚓W狀玻璃膜疣；大玻璃膜疣(≥125μm)伴有色素異常或網狀玻璃膜疣伴有色素異常或沒有顯著視力喪失的卵黃樣病變(最佳矯正視力優于6/18)或萎縮小于175μm，不涉及黃斑中心凹。

統計學分析：采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料符合正態分布以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗評估初次診斷組與正常人組各測量指標之間的差異，而初次診斷組與2a后組各測量指標比較則采用配對樣本t檢驗，評估脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區淺層及深層視網膜血流密度相關性采用Pearson線性相關分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1初次診斷組與健康對照組各測量指標的比較與正常人相比，早期ARMD患者黃斑區3mm×3mm范圍內淺層、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流密度均降低且差異具有統計學意義(t=2.25，P=0.03；t=2.53，P=0.018；t=3.02，P=0.006)，黃斑區全層及內層視網膜厚度降低(t=2.29，P=0.03；t=2.38，P=0.02)，而黃斑區ISOS-BRM與正常人相比雖無統計學差異，但有增加的趨勢(t=-1.13，P=0.37)，黃斑區FAZ面積、周長、AI及外層視網膜厚度則較正常人無明顯變化(t=0.58，P=0.72；t=-0.13，P=0.89；t=-1.1，P=0.28；t=0.49，P=0.68)，見表1。

表1 初次診斷組與健康對照組各測量指標比較結果

2.2 2a后組與初次診斷組各測量指標的比較2a后早期ARMD患者黃斑區3mm×3mm范圍內深層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流密度較前進一步降低且差異具有統計學意義(t=2.27，P=0.03；t=2.76，P=0.01)，淺層視網膜血流密度較前相比雖無統計學差異但也呈降低的趨勢(t=0.8，P=0.43)，外層視網膜厚度較前增加且差異具有統計學意義(t=2.48，P=0.02)，全層及內層視網膜厚度較前相比無明顯變化(t=-0.82，P=0.56；t=0.74，P=0.52)，ISOS-BRM厚度較前比較雖無統計學差異，但有增加的趨勢(t=-1.21，P=0.18)，黃斑區FAZ面積、周長及AI較前無明顯變化(t=0.46，P=0.64；t=-0.18，P=0.9；t=-0.84，P=0.46)，見表2。

表2 初次診斷組與2a后組各測量指標比較結果

2.3脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區淺層及深層視網膜血流密度的關系初次診斷組及2a后組早期ARMD患者脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區視網膜淺層及深層視網膜血流密度均呈正相關(初次診斷組：r淺層=0.407，P淺層=0.015；r深層=0.56，P深層<0.001；2a后組：r淺層=0.57，P淺層<0.001；r深層=0.628，P深層<0.001)，見圖1、2。

圖1 初次診斷組脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區淺層及深層視網膜血流密度相關性分析。

圖2 2a后組脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區淺層及深層視網膜血流密度相關性分析。

3討論

年齡相關性黃斑病變主要是發生于黃斑區的衰老性改變，可致視功能進行性損害，主要病理改變為視網膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)細胞吞噬消耗視細胞外節盤膜的能力下降，未能充分消化的物質滯留在RPE基底細胞胞漿中形成脂褐質，隨著年齡的增加，脂褐質逐漸增多并排出細胞外形成玻璃膜疣(drusen)，玻璃膜疣數量增加且合并增大可累及光感受器及脈絡膜毛細血管，由此繼發相應病理改變?；谄洳±砀淖?，既往對ARMD的研究多關注于外層視網膜及脈絡膜[4-6],少有對內層視網膜微血管密度及形態學改變進行的研究。本研究采用OCTA技術對黃斑區微血管密度及形態學改變進行觀察，與正常人相比，早期ARMD患者黃斑區全層、內層視網膜厚度和黃斑區3mm×3mm范圍內淺層、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流密度均降低且差異具有統計學意義，而ISOS-BRM厚度則較正常人有增加的趨勢。此外，隨著疾病的進展，2a后再次對所有受檢者行相同指標測量，發現外層視網膜厚度較基線時增加，黃斑區3mm×3mm范圍內深層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流密度較前進一步降低，淺層毛細血管血流密度較基線相比雖無統計學差異但有降低的表現，同時ISOS-BRM厚度則較前有增加的趨勢。這表明在早期ARMD中，內層視網膜微循環及神經結構也受到一定的影響。

黃斑區內層視網膜主要包括神經節細胞內叢狀層及內核層，本研究發現與正常人相比早期ARMD患者內層視網膜厚度降低，這與既往大量研究結果相似[7-10]。對于早期ARMD患者內層視網膜厚度降低可能的原因有：黃斑區淺層視網膜微血管異常導致內層視網膜缺血及灌注減少，從而導致神經節細胞及其他神經結構發生變性壞死[11-13]，但對早期ARMD患者黃斑區淺層視網膜微血管密度降低的具體發生機制還尚不清楚；另一種解釋即早期ARMD患者發生光感受器受損致突觸變形，使進入內層視網膜的傳遞神經元減少，從而誘發內層視網膜變性[14]。Lamin等[15]發現早期ARMD患者較正常人相比外核層厚度降低，而在本研究中早期ARMD患者外層視網膜厚度較正常人無明顯變化，這可能與黃斑變性患者外核層細胞核可在其附著纖維的收縮下移位至外叢狀層有關[16]。研究表明[17]，ARMD患者視錐細胞遠端軸突發生膨脹，且外核層細胞核在其附著纖維的收縮下移位至視桿及視錐細胞處，故在ARMD早期可表現出ISOS-BRM厚度增加，隨著疾病的進展，玻璃膜疣逐漸堆積于視網膜色素上皮層與Bruch膜之間，使得外層視網膜厚度及ISOS-BRM厚度進一步增加。由此可見，黃斑區內層視網膜厚度降低對早期ARMD的發現具有重要臨床參考意義，同時外層視網膜厚度增加可作為早期ARMD疾病進展的重要監測指標，當然這一結論仍需大樣本進一步驗證。

我們發現與正常人相比早期ARMD患者黃斑區淺層、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流密度均降低，這與既往研究結果相似，證明了ARMD早期血管改變不僅限于脈絡膜層血流，視網膜血流尤其是淺層視網膜血流也會受到一定的影響[13,18-19]。Toto等[13]對早期ARMD患者黃斑區視網膜血流密度進行觀察，發現僅有淺層視網膜血流密度降低，而Cicinelli等[18]卻表明僅有深層視網膜血流密度降低，這可能與不同OCTA類型所帶分析軟件不同有關，因深層血管網絡分析易受淺層血管中血細胞投射的偽影所影響；而本研究采用三維去投影技術，可將淺層血流投射偽影從深層血管上去除并同時保留深層血流的完整性及連續性，增加了深層視網膜血流密度結果的可靠性。研究表明老年患者視網膜血管與脈絡膜血管若同時發生改變則更易發生ARMD[9]，我們對早期ARMD患者的脈絡膜毛細血管層血流密度與黃斑區淺層及深層視網膜血流密度的相關性研究可支持以上觀點，隨著疾病的進展，脈絡膜毛細血管層血流密度與視網膜淺層及深層血流密度相關性增加，這說明ARMD早期病變即可影響內層視網膜微循環，并與脈絡膜毛細血管層血流變化有著一定的聯系。脈絡膜毛細血管是維持視網膜色素上皮層和光感受器完整性的主要組成部分，然而，光感受器受視網膜和脈絡膜雙重血供，研究發現夜間光感受器所需氧供的90%來源于脈絡膜循環[20]，此外光感受器位于外核層中的視細胞處，是組成Müller細胞柱狀單元的一部分[21]，而該單元的血供則主要來源于視網膜血管系統，因此，無論是視網膜還是脈絡膜血管改變對維持神經視網膜的穩態都至關重要。此外既往研究表明視網膜及脈絡膜血流減少將會導致視網膜色素上皮層、Bruch膜及視網膜神經的慢性缺血缺氧[12,22-23]，且已在眼底自發熒光及多普勒血流成像中得到證實[24-25]，這表明除了脈絡膜血流改變，視網膜血流受損也可導致ARMD的發生及進展，然而對于視網膜及脈絡膜血管的共同改變是ARMD發生的危險因素還是ARMD所造成的結果，此還需進一步證明。

FAZ是黃斑區毛細血管網在黃斑中心凹處形成的環形無血管區，是一高度特異化區域，可提供最為敏銳的視覺功能。多項研究表明包括ARMD在內的多種疾病的視網膜病理改變與FAZ的面積或周長有關[26-29]，如青光眼[29]中的視野缺損及糖尿病視網膜病變[30]中的神經節細胞(ganglion cell layer，GCL)厚度改變均與FAZ參數相關。然而在本研究中，初次診斷時早期ARMD患者FAZ面積、周長及非圓指數與正常人相比無統計學差異，而隨著疾病的進展，FAZ面積及非圓指數均呈增大的趨勢，但OCTA圖像中并未出現拱環血管明顯中斷及毛細血管末端丟失的現象，這可能與血管彈性降低或玻璃膜疣數量增加、RPE變性致視網膜水腫造成對拱環的機械牽拉有關，此外研究證明FAZ面積在人群中具有高度變異性[31]，且非圓指數可受到眼軸長度的影響[32]，故對于早期ARMD患者來說FAZ面積及周長對疾病發展的監測具有一定的意義，但對疾病的發生不具有特異性。

總的來說，本研究對wARMD患者早期ARMD眼黃斑區微血管密度及形態結構進行研究，發現早期ARMD眼淺層、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層微血管密度與正常人相比均降低，同時全層視網膜厚度及內層視網膜厚度也降低，而ISOS-BRM厚度有增加的趨勢；隨著疾病的進展，黃斑區深層及脈絡膜毛細血管層血流密度及內層視網膜厚度均進一步降低，同時ISOS-BRM厚度進一步有增加的表現，此外外層視網膜厚度較前增加。這說明早期ARMD患者除了脈絡膜血流受損，視網膜血流及神經結構也受到了一定的影響，尤其是內層視網膜，這對ARMD的早期發現和及早干預具有臨床參考意義。