產后避孕的應用進展

王芬 綜述 蘇園園 審校

在產后一年內，由于子宮復舊和哺乳等因素，女性生殖內分泌系統會發生較大變化。產后恢復排卵時間往往因個體基因、營養因素、嬰幼兒喂養方式不同而不一，不來月經也可能排卵，所以月經未復潮或者哺乳期仍有可能妊娠[1]。產后哺乳的特殊性使一些婦女誤認為產后哺乳和閉經期或性生活少就不會導致妊娠，產后錯誤或不全面的避孕知識必然影響避孕措施的選擇和使用，從而增加產后非意愿妊娠的發生。調查表明，未避孕或使用效果不穩定的避孕方法，是導致婦女產后1年內意外妊娠的主要原因[2]。因此，產后及時有效避孕，減少非意愿妊娠帶來的傷害，保護女性生殖健康，一直是國內外關注的熱點。

一、概述

1. 產后避孕定義：產婦在胎盤娩出后的一段時間內，為避免意外妊娠而采取的避孕措施[3]。

2.產后避孕的實施意義：(1)合理控制生育間隔，減少母嬰不良結局的發生。產后避孕是預防非計劃妊娠的關鍵，有利于控制生育間隔、改善母嬰健康結局。2005年世界衛生組織(WHO)認為，應至少在活產兒生育2年后再次妊娠，以降低母體、圍產期胎兒和新生兒不良結局的風險[4]。Mahande等[5]報道短期和長期的生育間隔(inter-pregnancy interval，IPI)是妊娠不良結局的獨立危險因素，強調計劃生育控制合理生育間隔和改善妊娠結局的重要性。該研究顯示，過短(<24個月)的生育間隔增加早產、低出生體重和胎兒死亡率風險，過長(>36個月)的生育間隔也可增加早產、低出生體重兒風險，但與胎兒死亡率無關。Sridhar等[6]研究顯示，美國30%以上的女性有短期生育間隔(<18個月)的經歷。短期內再次生育增加了早產、胎兒生長受限、新生兒低體重及營養不良等風險。過長的生育間隔也可增加母體并發癥，如子癇前期、貧血等風險。

(2)減少剖宮產后再次妊娠的風險。剖宮產術后再次妊娠時胎盤種植和位置異常、產后出血、子宮破裂及新生兒窒息、死亡等風險顯著增加。剖宮產術后發生瘢痕部位妊娠，即胚胎著床于前次剖宮產瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。陳利瓊等[7]研究表明，剖宮產疤痕妊娠(CSP)發生率占同期異位妊娠的7.6%。瘢痕妊娠一經確診，必須及時終止妊娠，如期待至足月可發展為兇險性前置胎盤，危及母兒生命。因此，對于剖宮產術后的隨訪及管理尤為重要，其中指導剖宮產人群及時有效避孕應是產后保健的重要服務內容。

(3)減少產后人工流產及其并發癥。WHO統計，每年全球人工流產4 800萬次，中國就高達1 300萬次，居世界首位[8]。產后哺乳期或有剖宮產史時行人工流產術屬高風險人工流產。呂麗華等[9]研究顯示，剖宮產術后人工流產占35. 2%(32/91)，重復流產居第二位，占 28.6%(26/91)。某醫院2 601人工流產病例中，接受避孕指導前1年內的重復人工流產率為61.5‰(159/2 586)，接受避孕指導后同期重復人工流產率為5.8‰(15/2 573)[10]。人工流產給產婦心理及生殖健康均帶來嚴重創傷，近期可引起子宮穿孔、感染、宮腔粘連等，遠期可引起疤痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、產時產后出血等并發癥。產后不避孕或使用效果不穩定的避孕方法是導致上述狀況的主要原因。因此，做好避孕宣傳教育及指導，對減少人工流產、保護女性生殖健康至關重要。

二、產后常用避孕方法

1.哺乳期閉經避孕法(lactation amenorrhea contraception,LAM)：產后月經及排卵時間恢復受哺乳影響。不哺乳產婦在產后6～10周月經復潮，產后10周左右恢復排卵；哺乳產婦平均在產后4～6個月恢復排卵[11]。LAM是比較重要的避孕方法，如果正確使用，有效率達98%以上。比爾指數(bill Index)是指每100例婦女在使用1年時的妊娠例數，高效避孕法指比爾指數低于1的避孕措施[12]。國內外已得到共識,LAM達到避孕效果必須同時滿足三個條件，即(1)必須在產后6個月內；(2)產婦必須全程、專一母乳喂養；(3)產婦月經處于閉經狀態。其中第三個條件是最重要的。綜合45個國家的研究數據發現，只有26%的使用LAM者符合所有三項標準[13]。盡管產后哺乳有利于母嬰健康的發展，因其實施力低下，美國指南也不推薦LAM作為常規的產后避孕方法[14]。

2.宮內節育器(IUD)：(1)含銅IUD。IUD是一種長效可逆避孕方法，中國近年來臨床觀察研究表明，含銅IUD使用1年的妊娠率約1/100婦女年。美國婦產科醫師協會(ACOG)強烈推薦IUD作為產后實施長效可逆避孕法(LARCs)的避孕方法之一[15]。為避免剖宮產后短期內的意外妊娠可能帶來的風險,對剖宮產婦女更建議放置IUD。對于含銅IUD的放置時機，目前國際各指南的意見是一致的，即推薦無論是否哺乳、產后(包括剖宮產)即刻至48 h內、或者產后4周以后均可放置含銅IUD，并且認為陰道分娩或剖宮產分娩后48 h內放置IUD是安全有效的[14，16]。產后即時放置宮內節育器(PPIUD)比延長放置有更高的連續使用率,但前提是排除宮內感染及其他禁忌癥。一項系統性回顧[17]表明，哺乳期女性使用IUD是安全的，無論是否哺乳、發生脫落、疼痛和取出的發生率無明顯差異。

(2)含有孕激素IUD(曼月樂):左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS，商品名為“曼月樂”),是每天釋放20 μg左炔諾孕酮的宮內節育系統，避孕效果長達5年，避孕效果達99%以上。一項多中心研究表明，含左炔諾孕酮宮內節育系統避孕安全有效，比爾指數為0～0.5[18]。WHO[16]推薦非哺乳女性產后即刻至48 h內放置或者產后4周以后放置，哺乳產婦產后4周以后放置。研究表明，含左炔諾孕酮宮內節育系統比含銅IUD避孕效果更好[19]，其主要的副作用是出血模式的改變，放置術前予以詳細的病情告知，可獲得良好的依從性，減少取出率，提高使用的連續性及滿意度。除避孕作用外，含左炔諾孕酮宮內節育系統也可有效治療痛經、子宮內膜異位癥、月經過多，圍絕經期子宮出血等婦科疾病。英國皇家婦產科醫師學院(RCOG)[20]推薦LNG-IUS作為治療子宮內膜增生癥的一線方案。

3.避孕藥：(1)單純孕激素口服避孕法(progestogen-only contraceptives,POCs)。POCs不含雌激素，不影響哺乳，故產后無論是否哺乳，均可以立即使用POCs進行避孕，停用后即可懷孕。研究報道，POC的比爾指數約1.4，但需堅持使用[21]。POCs給愿意長期口服避孕藥且不適用復方口服避孕藥(COCs)的人提供另一種選擇，有關文獻報道，相比COCs，POCs有更高的滿意度。

(2)長效醋酸甲羥孕酮(DMPA)注射針。DMPA注射針是長效可逆避孕藥，停藥后6～9個月恢復生育能力，比爾指數為0.1～2.0[22]。WHO[16]建議哺乳者產后6周后使用，非哺乳者可立即使用。國內指南[23]則建議非哺乳者產后3周以后使用。國內外對于DMPA注射針使用時機的不同看法，主要出于孕激素暴露對嬰幼兒健康發育的影響存在爭議。Phillips等[24]認為，孕激素并不影響嬰幼兒的健康發育，注射初期主要不良反應為陰道不規則出血，隨著注射次數的增加會導致出血減少，但增加了月經稀發、閉經等情況。

(3)皮下孕激素植入。目前，普遍采用的皮下埋植劑為單根型依托孕烯植入劑(Implanon，依伴儂) ，可有效避孕3年,具有高效、長效、可逆、使用方便、安全等特點，停用后即可懷孕。Implanon的比爾指數為0，將近1/3使用者出現頻發的子宮出血[25]。國內外指南均建議，哺乳者產后6周以后使用，非哺乳者無放置時機的限制[16，23]。皮下埋置劑的主要副反應是陰道出血模式的改變，這也是連續使用率降低的主要原因。

(4)復方短效口服避孕藥(combination-type oral contraceptives，COCs)。目前COCs是世界上比較常用的避孕方法，比爾指數為0.2～3.0，是一種高效的避孕方法,特別適合生育能力較強的年輕婦女使用[26]。產后使用COCs的應用時機的限定與血栓風險有關。WHO[16]建議哺乳者產后6個月后使用，非哺乳者無靜脈血栓高危因素，產后21 d可以開始使用。除避孕作用外，COCs在治療異常子宮出血、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、預防盆腔炎性疾病等婦科疾病發揮著重要作用。COCs一般不良反應的發生與雌、孕激素相關，可導致月經紊亂、靜脈血栓、胃腸道反應、體重增加等。盡管COCs具有高效避孕、治療疾病的優點，但是由于人們對其缺乏全面的認識，加上國內提倡使用長效可逆避孕方法(LARCs)，所以COCs的使用率呈下降趨勢。

4.屏障避孕法：屏障避孕法包括使用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等，主要通過物理方法阻止精卵結合或使用化學制劑殺滅精子活性。屏障避孕措施因不依賴激素產生避孕作用，不影響哺乳，故產后無論是否哺乳均可使用。屏障避孕法是唯一具有避孕和部分預防性傳播疾病(STDs)、人免疫缺陷病毒(HIV)感染的一類避孕方法。堅持正確使用避孕套，有效率可達到95/百婦女·年[23]。由于產后人群的特殊性，避孕顯得尤為重要，如無法堅持正確使用避孕套，則不推薦使用。

5.絕育術：產后行輸卵管結扎,具有便利、安全、費用低、不可逆性等優點。對無良好的隨訪條件、無法接受其他避孕方式的副作用或無生育要求的女性，絕育術也是一勞永逸的避孕措施。產前進行避孕宣教，征得孕婦和丈夫雙方同意，并簽署相關知情同意書，可在剖宮產終止妊娠時行雙側輸卵管結扎術進行永久避孕。未在產時結扎的剖宮產女性及陰道分娩者可延遲至產后6周產后返診時結扎。

三、總結與展望

2016年起國家放寬生育條件，實行全面二孩政策，一對夫妻可以生育兩個孩子，為真正做到優生優育，需及時給予合理生育間隔的指導。為降低產后近期非意愿妊娠，減少人工流產風險，減少不良妊娠結局，科學選擇產后避孕的方法，是控制合理生育間隔、保護女性生殖健康的重要環節。

在國外，產后避孕教育已作為產后保健的標準組成部分。2016年法國婦產科協會[27]制定的產后管理指南中，提出產后避孕服務是在孕期告知婦女過密生育間隔相關的風險，并在產后21 d內落實有效的避孕措施(循證醫學B級證據)。在中國產后康復服務規范中提到，產后性生活與避孕的指導、幫助產婦做避孕方法的知情選擇、提供避孕效果的隨訪為期1年。而2018年頒布的《孕期和孕期保健指南》[28]中仍未提及產后避孕指引，可見國內目前尚未建立規范的產后避孕指導服務。另外，國內大多數醫護人員對產后避孕的方法及使用時機也缺乏經驗及相關培訓，導致產后避孕知識宣教不足，使產婦產后避孕知識嚴重匱乏。

國內外大量研究認為，孕期開始進行產后避孕指導可促進產后避孕措施的落實，減少產后近期人工流產率的發生[29-30]。國內產后避孕服務需求迫切，尚處于探索階段，期望通過借鑒人工流產后關愛服務(PAC)經驗，逐步建立規范化產后避孕服務模式，提倡在孕前及孕期向婦女同胞提供避孕服務咨詢指導，指導其產后及時落實有效避孕措施，鼓勵產后人群采取長效、可逆的避孕方法，建立產后避孕咨詢指導的服務規范，更好地保護生殖健康。