日間手術中心一例LC術后并發膽瘺患者的護理體會

牟敏，鐘瑩瑩，朱紅梅，陸靜

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

0 引言

隨著日間手術的不斷發展，現代化的醫療設備、醫療手段以及多學科配合得到了不斷發展，行LC術的患者體會了無感住院、無感手術的全新日間手術模式，不僅現住院時間越來越短，患者的創傷也越來越小，為避免院外并發膽瘺，患者的治療及康復過程的護理手段也越現代化。與常規護理相比，現代化的護理更加傾向于綜合護理[1-2]，對并發膽瘺患者實施的護理將會更全面，力求為廣大患者提供更加暢通和舒適的就醫體驗。

1 臨床資料

1.1 首次手術

患者男性，54歲，7+年前檢查出患有高血壓，一直規律口服降壓藥物，控制良好。不抽煙吸煙，偶而飲酒，無其他病史及過敏史?；颊咭蛴?019年7月2日“體檢發現膽囊結石3+年”預入院，完善了血象、心電圖、上腹部CT等術前常規檢查。2019年7月9日8:02入院，11:30在全身麻醉情況下行腹腔鏡膽囊切除術，術畢于13:40返回病房，手術傷口無滲血滲液，全身皮膚鞏膜無黃染現象。于7月10日11：20出院，術后隨訪1-2天無異常。

1.2 再次手術

7月16日11:45（術后7天）撥通日間手術中心24小時隨訪電話，告知醫生突發劇烈腹部疼痛，醫生告知其返院就診。12:10救護車送入急診科就診，行腹部CT提示：膽囊切除術后，術區及肝周少量積液，術區腸系膜模糊、密度增高，鄰近右側腎前筋膜增厚，多系術后改變，盆腔少量積液。14:25因“膽囊切除術后1周，右上腹疼痛1-天”由急診科轉日間手術中心入住，行床旁彩超提示：肝實質回聲不均勻改變，膽囊術后確如，膽囊窩積液，脾稍大，腹腔積液?；颊呱裰厩宄?，心率：95次/分，呼吸：21次/分，血壓：148/103mmhg，血氧飽和度：99%。立即予以安置床位，吸氧、心電監護。病員腹部豐滿，腹脹、腹痛，肌注654-2及諾揚后腹痛有所緩解，因小便排出困難，予以安置胃管，尿管并積極完善術前準備。17:25在全麻下行腹腔鏡探查+迷走膽管縫扎+腹腔沖洗引流術，術畢于19:30返回病房，神志清楚，T：36.6℃，心率：85次/分，R：20次/分，血壓：112/69mmHg，血氧飽和度：99%，生命體征無異常，手術傷口無滲血滲液，全身皮膚鞏膜無黃染現象，保留1根腹腔引流管通暢，引流出黃色膽汁，保留胃管引流出黃色胃液，保留尿管引流出黃色小便。予靜脈輸入頭孢噻肟鈉3g每天兩次、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等抗炎補液治療，靜脈泵入生長抑素6mg加NS48m輔助治療。

7月17日停胃管，7月18日停尿管后小便自解通暢，7月19日開始進食后自訴無腹痛腹脹，腹腔引流管每天引流出約200mL黃色膽汁，7月19日停止抗炎治療，7月21日復查血常規及生化Ⅱ，無明顯異常，7月22日8:50帶1根腹腔引流管出院。

2 原因分析

日間手術LC術后并發膽瘺的原因分為患者自身疾病原因與手術技術原因。該例患者并發膽瘺的自身疾病原因[3]有：①結石性膽囊炎急性炎癥期導致膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區及其周圍發炎腫脹、解剖位置不明顯，無法辨識；②膽囊管解剖位置發生位移；③自身營養攝入情況和既往疾病的存在。手術技術方面可能存在的因素[4]：①腹腔引流管放置時機不恰當；②因膽囊管因結石致使寬大或水腫明顯，導致鈦夾松脫或未完全夾緊膽囊管殘端；殘端壞死或斷裂；③手術操作不當，膽囊剝離過深或牽拉過度使膽管床塌陷、電凝不全引起迷走膽管損傷；④電凝鉤使膽管灼傷。上述因素均可引發術后并發膽瘺。

3 綜合性護理干預

3.1 心理護理

LC術后出現膽瘺使住院時間延長、費用增加和需要再次手術置管引流等情況，這些都會增加患者的精神壓力和經濟壓力，由此帶來諸多焦慮、抑郁等不好的精神狀態[5]。心理護理作為重點，按以下部分開展健康教育[6-7]：①對患者進行詳細的LC手術介紹、治療、體位、活動及飲食等，以及并發癥膽瘺是什么，它的起因和治療過程；②說明二次手術的原因和留置腹腔引流管對膽瘺患者治療與康復的必要性；③積極溝通，積極巡查，緩解可能出現的不良情緒，鼓勵患者，取得配合。

3.2 基礎護理

膽瘺患者病程較長，長期臥床加上膽汁的滲漏，護士應指導如下幾點[8]：①囑家屬或患者早晚對患者進行口腔的狀況的觀察，保持口腔清潔；②患者術后會長時間使用消炎藥，應避免出現真菌感染；③為了利于引流和避免腹腔內積液發生感染，應指導患者取正確的臥位，如右側臥位或半坐臥位，并指導床上翻身活動[9]。嚴密觀察病情，鼓勵患者早期下床活動[10]。

3.3 觀察生命體征

嚴密觀察患者的生命體征，尤其是體溫、呼吸、血壓、心率/脈搏、血氧飽和度、尿量等[11-13]，發現異常應進行及時處理。如呼吸深快，可能發生二氧化碳潴留，應囑患者持續吸氧并密切觀察；膽瘺患者易出現體溫異常，出現低熱，可能是吸收熱或者感染，出現高熱，可能是膽管、腸損傷或感染，應給予降溫處理并監測體溫，鼓勵患者有效咳痰。

3.4 觀察腹部體征

LC術后患者發生膽瘺的原因很多，但一般會出現腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀[14]。因此，護士應做到以下幾點：①主動詢問患者主觀感受，是否出現上腹部疼痛、傷口疼痛等，不同并發癥會出現不同部位的疼痛，如上腹部疼痛可能出現膽瘺，腹膜刺激征可能是腹腔出血、腸損傷、腹腔感染等[15]；②主動查體，以確認是否出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛以及疼痛的程度[16]；③疼痛部位、性質以及體位變化，并做好記錄向醫生反饋。

3.5 引流管護理

引流管作為護士最直接觀察患者LC術后康復情況的途徑，護士應做好以下幾個部分[17-18]：①保持引流管的通暢，密切觀察引流管的狀態，避免發生脫落、受壓、折疊、扭曲、逆流等情況的發生；②記錄引流液的顏色、性質、量。不同性質的引流液可以判斷不同的并發癥[19]。LC術后腹腔引流管引流液正常的性質是淡血性。如果引流液的性質是膿性，可能發生了腸瘺。如果引流液的性質是血性，可能發生了腹腔出血。如果引流液的性質是膽汁性，則發生了膽瘺；③治療及護理操作時應保持無菌操作以防帶給患者除疾病自身以外的不必要的感染；④做好引流管護理的健康宣教，固定妥善，懸掛位置，避免逆行感染。

3.6 傷口及周圍皮膚的護理

護士必須密切觀察傷口敷料及全身皮膚和鞏膜顏色。但也不能忽視引流管口周圍的皮膚，因為引流管口周圍皮膚長時間被敷料遮蓋，若膽汁滲漏發現不及時，周圍皮膚會處于浸漬狀態，可出現炎癥的癥狀。必要時，我們可以用阻菌油紗或氧化鋅軟膏避免引流管口周圍皮膚的污染、潮濕[20]，由于膽汁浸濕敷料可能會污染床單元，所以同時要保持床單位的干凈、整潔，避免交叉感染。

3.7 營養支持

LC手術并發膽瘺后，會從禁食逐漸進食，并且膽瘺患者禁食時間長，所以對患者的消化功能有如下影響[21-22]：①脂肪分解減少以及脂溶性維生素隨脂質進入人體并在體內儲存的量減少；②進食的要求減少：腸管運動減弱，食物積滯于腸內；③攝入有效蛋白質減少使蛋白質儲存減少。

為了應對上述問題，綜合護理期間應給予腸內營養和腸外營養[23]：①禁飲禁食期間，通過靜脈持續輸入有效的營養液體以保持營養攝入，必要時聯合營養科配置專門的營養袋，以此保證患者正常代謝；②腸胃功能恢復后，應保持飲食清淡，容易消化，忌食高脂、辛辣刺激性食物；③餐譜多樣化，刺激患者味覺回復，且應盡量多次少量食用蛋清、牛肉、鯧魚等熱量較高，蛋白優良以及富含維生素食物。腸內營養不滿足需求時，經口進食需和靜脈營養聯合使用。

4 討論

膽瘺是LC手術后最常見、也最嚴重的并發癥之一，引起膽瘺的原因主要與患者膽管解剖變異、病變有關，其次與術者操作經驗有關。臨床上治療此并發癥病的主要就是進行預防進一步感染、保持引流管引流通暢、維持患者體內營養，必要時才會選擇手術治療。LC術是作為日間手術中的一項常見手術，并發膽瘺后，住院增長，費用增加，疼痛增加等皆與日間手術的特點相悖，會導致患者心理、生理、經濟、家庭關系皆受到嚴重打擊，而且不及時發現處理，很有可能會引起其他更嚴重的并發癥，如腸瘺、腹腔感染等，患者的生命危險明顯增加。這便是日間手術較難管理又很難完全避免的。

綜合護理重在觀察、提高對患者主訴的警覺性以及對疾病的認識，如LC術后，上腹部疼痛、黃疸、發熱、電解質紊亂、低蛋白血癥都可能在提示發生了膽瘺。所以我們應該加強自主學習，從而早發現異常情況，盡早采取措施。所以我們更應運用好日間手術隨訪系統，加強對出院患者的電話隨訪，及時了解患者院外的情況，提供高質量護理服務。實現了對患者的科學高效護理，提高了患者手術效果的同時推動患者的早日康復。