自膨脹金屬支架后擇期手術(shù)治療癌性腸梗阻的療效觀察

翟紅瑞，段寶民，李擁軍，羅松平，葛明

開封市中心醫(yī)院急診科，河南 開封 475000

結(jié)直腸癌屬于常見的惡性消化道腫瘤，7%～29%的患者首發(fā)表現(xiàn)為腸梗阻，且70%的腸梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸[1]。外科急診手術(shù)一直是臨床治療癌性腸梗阻的首選方式，但易發(fā)生各種并發(fā)癥且圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者康復(fù)[2]。另外，急診手術(shù)未徹底對(duì)患者腸道進(jìn)行清潔，體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂及有些患者身體狀態(tài)不佳都會(huì)影響手術(shù)成功率。自膨脹金屬支架（self-expanding metallic stent，SEMS）從1991年開始用于結(jié)直腸癌相關(guān)手術(shù)中，不僅可以有效解除腸梗阻，用于結(jié)直腸癌的姑息治療，還能配合一期開腹治療[3-5]。SEMS的應(yīng)用改變了癌性腸梗阻的治療策略，由急診手術(shù)向SEMS置入后擇期治療轉(zhuǎn)變，是因?yàn)镾EMS可以緩解近段腸道內(nèi)的壓力和水腫，待情況好轉(zhuǎn)后治療可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但SEMS的應(yīng)用在適應(yīng)證、禁忌證方面尚存在一些爭(zhēng)議[6-7]。本研究回顧性分析82例癌性腸梗阻患者的臨床資料，通過比較SEMS后擇期手術(shù)和急診手術(shù)治療癌性腸梗阻患者的臨床療效、生存情況，探究SEMS應(yīng)用于癌性腸梗阻患者治療的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2019年7月開封市中心醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌腸梗阻患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腸梗阻典型癥狀[8]；②經(jīng)影像學(xué)檢查提示為腸梗阻；③經(jīng)腸鏡或鋇劑灌腸顯示腸內(nèi)有腫物且活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行腹部手術(shù)；②伴有嚴(yán)重精神疾病；③資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例結(jié)直腸癌腸梗阻患者，按治療方式不同分為觀察組（47例）和對(duì)照組（35例），觀察組患者采取SEMS后擇期手術(shù)，對(duì)照組患者采取急診手術(shù)。對(duì)照組中，男性23例，女性12例；年齡30～80歲，平均（65.12±10.38）歲；左半結(jié)腸癌11例，右半結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌7例，直腸癌8例。觀察組中，男性32例，女性15例；年齡30～80歲，平均（67.12±11.03）歲；左半結(jié)腸癌15例，右半結(jié)腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌10例，直腸癌9例。兩組患者年齡、性別、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取急診手術(shù)治療，即患者入院后，對(duì)其進(jìn)行禁食、胃腸減壓、灌腸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗感染治療等，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。若患者24 h內(nèi)癥狀無明顯改善或者加重，對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)治療。根據(jù)患者身體狀況和腸道狀態(tài)決定采取一期吻合切除術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)；35例患者中有25例患者采取一期吻合切除術(shù)，10例患者采取結(jié)腸造口術(shù)，其中6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腸道擴(kuò)張水腫，3例患者手術(shù)評(píng)估吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)高，1例患者不耐受手術(shù)切除。

觀察組采取SEMS后擇期手術(shù)治療，47例患者均成功置入SEMS，未出現(xiàn)穿孔、支架移位等并發(fā)癥；后期有35例患者行一期吻合切除術(shù)，12例患者行結(jié)腸造口術(shù)。這12例患者中腸道擴(kuò)張水腫嚴(yán)重7例，吻合口瘺評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)高3例，病情嚴(yán)重2例。SEMS置入流程如下：①患者入院后，對(duì)其進(jìn)行禁食、胃腸減壓、灌腸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗感染治療等，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。②SEMS置入術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行灌腸，采用1500～2000 ml 0.9%氯化鈉溶液灌入腸內(nèi)直到腸道排出液呈清亮色，然后行結(jié)腸鏡檢查。③當(dāng)結(jié)腸鏡內(nèi)鏡處于病灶狹窄位置后，將導(dǎo)引絲和導(dǎo)管置入腸內(nèi)，將造影劑推入導(dǎo)管內(nèi)，在X線下觀察狹窄長(zhǎng)度，并選擇合適的SEMS延導(dǎo)絲置入腸內(nèi)狹窄處。置入成功后，經(jīng)X線釋放金屬支架。④術(shù)后，靜脈滴注補(bǔ)液，使水電解質(zhì)維持平衡。⑤觀察患者腸梗阻癥狀，待癥狀緩解后進(jìn)行手術(shù)治療，間隔期為7～14天。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等；②手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）術(shù)后分期等；③并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如傷口感染、腹腔感染、體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、心臟衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

觀察組患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

2.2 手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及AJCC術(shù)后分期的比較

兩組患者手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及AJCC術(shù)后分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及AJCC術(shù)后分期的比較

2.3 并發(fā)癥及死亡情況的比較

兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

結(jié)直腸癌患者常以腸梗阻為首發(fā)癥狀，易出現(xiàn)近段腸道擴(kuò)張、水腫、穿孔、腹膜炎以及缺血性壞死等。以往臨床治療的觀點(diǎn)是先行腸造口術(shù)，二期行腸切除術(shù)，擇期再進(jìn)行造口關(guān)閉，這種方式大大增加了手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用，不僅給患者造成了嚴(yán)重的傷害，還增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力[9-10]。而且，梗阻結(jié)腸內(nèi)由于容積物的堆積易滋生高濃度的細(xì)菌，會(huì)提高傷口、腹腔的感染率以及吻合口瘺發(fā)生率[11-12]。為了確保手術(shù)的安全性，學(xué)者提出了不少方案，例如在一期腫瘤切除和腸吻合術(shù)中對(duì)腸道進(jìn)行灌洗，該方案由于費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能緩解近段結(jié)腸水腫而被淘汰；還有行次全結(jié)腸切除的同時(shí)進(jìn)行直腸吻合，該方案可以避免手術(shù)分期且無需灌洗，但操作復(fù)雜，患者正常結(jié)腸被過多切除，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13-15]。SEMS在1991年首次用于治療結(jié)直腸癌腸梗阻，由于其能夠快速解除梗阻，且經(jīng)影像學(xué)導(dǎo)入方便可行而逐漸興起。

表3 兩組患者并發(fā)癥及死亡情況的比較

對(duì)于癌性腸梗阻是進(jìn)行急診手術(shù)治療還是SEMS后擇期治療，國(guó)際上并沒有給出明確規(guī)定。有研究報(bào)道，通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，SEMS后擇期手術(shù)一期吻合率和總生存率均高于急診手術(shù)組，腸造口率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于急診手術(shù)組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。本研究中，觀察組行SEMS后擇期手術(shù)，對(duì)照組行急診手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組一期吻合切除率分別為74.47%、71.43%，結(jié)腸造口率分別為25.53%、28.57%，與之前的研究結(jié)果一致。這是由于SEMS置入腸道內(nèi)，可以減輕梗阻近段腸腔的壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，消除腸道水腫。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說明采取SEMS擇期治療相比于急診手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，有助于患者恢復(fù)。一般來說，SEMS置入7～14天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療效果最佳，因?yàn)榻?jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)患者的身體保持較好的狀態(tài)，而且腸道水腫和感染的情況也得到控制[17-19]。

通過比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥主要發(fā)生在吻合口瘺、傷口感染、體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂且無嚴(yán)重并發(fā)癥（如呼吸衰竭、心臟衰竭等）；而對(duì)照組出現(xiàn)2例死亡，均因?yàn)榉尾砍霈F(xiàn)嚴(yán)重感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。由于SEMS的置入，需要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，可徹底清洗腸道，糾正紊亂的水電解質(zhì)平衡，在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王凱等[20]在圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡的999例胃腸手術(shù)患者臨床分析中指出，腸梗阻和急診手術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)前水電解質(zhì)失衡，術(shù)前水電解質(zhì)失衡是術(shù)中電解質(zhì)失衡以及術(shù)后血鈉、血鉀失衡的危險(xiǎn)因素，還會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥和低鉀血癥。研究表明，急診手術(shù)患者出現(xiàn)低鈣血癥可能與身體應(yīng)激狀態(tài)和激素水平的改變有關(guān)；機(jī)體水電解質(zhì)代謝紊亂、鈣泵活性下降、細(xì)胞膜的通透性增加、鈣離子通道的激活均可導(dǎo)致血鈣濃度下降[21]。通過SEMS調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，有助于減少并發(fā)癥。

綜上所述，SEMS擇期手術(shù)治療癌性腸梗阻患者臨床療效好、安全性高，可以縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。