延續管理模式對惡性黑色素瘤患者遵醫行為及生活質量的影響

秦晶，王琪琳，常小晶，劉洪敏

鄭州大學第一附屬醫院整形外科，鄭州 450000

惡性黑色素瘤指機體黑色素細胞出現變異誘發的惡性腫瘤，手術切除是臨床惡性黑色素瘤的主要治療方法，術后再輔以干擾素持續治療以改善預后，降低腫瘤復發率[1]。研究證實，干擾素對提高黑色素瘤患者的總生存率有顯著效果，患者出院后還需在院外繼續長達1年以上的干擾素皮下持續治療，并預防感染、皮膚壞死等不良反應的發生，因此，出院后的延續性管理具有必要性[2]。延續性管理模式是住院護理的延伸，屬于整理護理的重要組成部分，能夠保證患者出院后持續、有效的衛生保健服務，降低衛生服務成本和患者再住院率，促進患者快速康復，具有良好的經濟和社會效益，但關于惡性黑色素瘤的研究較少[3]。本研究探討延續管理模式在惡性黑色素瘤治療中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年12月于鄭州大學第一附屬醫院接受治療的104例惡性黑色素瘤患者。納入標準：①符合《中國黑色素瘤診治指南（2013年版）》[4]中關于惡性黑色素瘤的診斷標準；②臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；③接受手術治療。排除標準：①依從性差，不能配合隨訪；②年齡＜18歲；③轉院治療；④有精神疾病史；⑤合并肝、腎功能障礙；⑥合并血液系統疾病、心血管疾病等其他疾病。采用信封法將104例惡性黑色素瘤患者分為觀察組和對照組，各52例。兩組患者的性別、年齡、受教育年限等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 干預方法

對照組給予常規護理，主要包括健康宣教、飲食指導、用藥護理、心理干預等常規院內護理手段，由醫院護理人員具體負責，每例患者配備2～3名護理人員。

觀察組給予延續管理模式，包括護理評估和制訂延續性管理方案。護理評估：由醫院腫瘤科醫師、專科護理人員及護理專家組成評估小組，綜合評估患者整體狀況。制訂延續性管理方案：基于評估材料，根據藥物不良反應制訂分階段的延續性管理方案，可根據患者情況的變化和藥物不良反應進一步修訂延續性管理方案。具體如下：①出院1個月內，專科護理人員及整形外科醫師于患者出院后第1、2、4周的周末進行上門隨訪。用藥指導，講解干擾素α-2b（interferon α-2b，IFNα-2b）的注射筆使用方法以及用藥作用和目的，指導必要的自我護理知識，觀察藥物不良反應；飲食指導，不宜進食酸辣、油膩食物，宜清淡飲食，少食多餐；指導患者進行必要的有氧運動和制訂合理的作息時間；進行肝、腎功能和血常規檢查。②出院1～3個月內，專職護理人員每個月進行1次電話隨訪，了解患者是否遵醫堅持干擾素的注射治療及藥物不良反應發生情況，并注重患者心理狀態，及時解答患者的疑問；隨訪期間針對存在悲觀情緒的患者介紹成功治療的案例，使患者樹立戰勝疾病的信心；對于有經濟困難的患者及時進行溝通和心理干預，囑咐其家屬給予患者支持與幫助，避免患者出現私自斷藥的情況。③出院后3個月～1年內：專職護理人員每個月對患者進行1次電話隨訪，針對前兩個階段出現的問題進一步隨訪，檢測患者出院3、6、9、12個月的肝功能、腎功能、血常規和皮膚黏膜情況，患者每年進行1次全胸X線和腹部彩超檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

采用36條目健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[5]評估患者的生活質量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，總分為100分，各維度分數越高代表生活質量越好。采用遵醫行為評估表[6]評估遵醫行為，量表包括飲食、活動、服藥、檢查和情緒5個項目，其中，滿足2～4個項目要求，為部分遵醫；滿足5個項目要求，為完全遵醫；其余為不遵醫行為。總遵醫率=（完全遵醫+部分遵醫）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者遵醫情況的比較

觀察組患者的總遵醫率為96.15%（50/52），高于對照組患者的80.77%（42/52），差異有統計學意義（χ2=2.518，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的遵醫情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后生活質量評分的比較

干預前，兩組患者SF-36中生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康維度的評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后12個月，觀察組患者SF-36中生理功能、活力、情感職能和精神健康維度的評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=3.153、5.633、4.559、9.674，P＜0.01）；干預后12個月，兩組患者SF-36中生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能維度的評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤中致死率最高、侵襲率最強的疾病，約占所有皮膚惡性腫瘤的20%，對放療、化療均不敏感，手術切除是其主要治療手段，且術后需持續進行生物治療[7-9]。IFNα-2b具有廣譜抗腫瘤、抗病毒、調節免疫功能及抑制細胞異常分裂的作用，是生物治療的重要輔助藥物，惡性黑色素瘤患者出院后能夠合理、規范地使用IFNα-2b及對其不良反應的隨訪是臨床重要的關注方向[10-13]。因此，專業化、多學科的延續性管理對提高惡性黑色素瘤患者的生活質量和改善預后至關重要。

表3 兩組患者干預前后SF-36評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后12個月比較，P＜0.01

維度時間觀察組（n=5 2）對照組（n=5 2）

本研究發現，觀察組患者的遵醫行為優于對照組，總遵醫率為96.15%，提示延續性管理模式較常規護理更有助于提高惡性黑色素瘤患者的遵醫率。延續性管理在循證護理基礎上組織整形外科醫師、專科護理人員及護理專家等多學科人員針對干擾素應用和日常護理分階段制訂護理方案，強調藥物注射的必要性和重要性，通過心理護理和家庭支持有效避免自行停藥和盲目減量等情況的發生，提高了患者遵醫率。延續管理模式通過評估患者預先的身體狀態了解患者的整體狀況，從而制訂合理的院外延續管理方法，有效保證了患者從醫院的一個科室到另一個科室的同一健康照顧場所和從醫院到家庭的不同健康照顧場所受到不間斷和協助性照顧[14-16]。延續管理結合護理小組制訂的院外護理及持續的家庭和電話隨訪對患者進行指導，能夠及時解決患者存在的疑問和護理問題，提高患者戰勝疾病的信心，進而更有效緩解患者的抑郁和焦慮情緒，促進疾病康復。

本研究發現，干預后12個月，觀察組患者SF-36中生理功能、活力、情感職能和精神健康維度的評分均明顯高于對照組，提示延續性管理模式較常規護理更有助于提高患者的生活質量。護理人員于患者出院第一階段對患者進行家庭訪視，并檢查患者的干擾素注射情況，并結合患者具體的狀態有計劃、有目的地對患者開展關于飲食、藥物、休息和運動的健康教育，進一步保證了藥物的合理應用和患者的康復訓練；專業護理人員可以有效避免注射部位因長期注射導致的感染等不良反應的發生。患者出院的第二、第三階段，通過電話隨訪和定期的肝功能、腎功能、血常規檢查可準確了解患者的身體恢復情況，通過心理護理、案例宣教和家庭安慰等措施改善患者的心理狀態，進而提高患者的治療依從性，提高生活質量。

傳統護理模式主要局限于住院患者，患者出院后即停止護理，但是，臨床上，雖然患者的絕大部分健康問題得到了解決或有效控制，但患者回歸家庭后還可能存在諸多健康問題，因此，出院后的患者仍具有較高的健康護理需求[17-18]。延續管理模式作為住院護理的延伸可保證患者出院后的恢復期得到持續的護理，對降低患者病情加重再住院的發生率和促進患者恢復均具有重要意義。

綜上所述，延續管理模式有助于改善惡性黑色素瘤患者的遵醫行為，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。