圍手術(shù)期心理干預(yù)對(duì)骨肉瘤手術(shù)患者焦慮和抑郁情緒的影響

阿爾孜古麗·熱合曼，吳娜，李麗

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，烏魯木齊 830054

骨肉瘤又稱成骨肉瘤，起源于未分化的骨纖維組織，發(fā)病率占原發(fā)性骨腫瘤的16.79%，位居原發(fā)性惡性骨腫瘤首位（40.51%），好發(fā)于男性，男女比例為 2.5∶1，75%的患者的發(fā)病年齡為 10～30歲[1]。骨肉瘤的好發(fā)部位為四肢長(zhǎng)骨的干骺端和骨干旁，其中，生長(zhǎng)軟骨在骨肉瘤的發(fā)展過(guò)程中可形成骨組織及其骨樣組織，其長(zhǎng)期存在可阻礙腫瘤細(xì)胞入侵骨髓。骨肉瘤的惡性程度較高，初期常無(wú)典型癥狀，患病后數(shù)周內(nèi)病情進(jìn)展迅速且疼痛加劇，局部皮膚溫度升高，腫瘤鄰近關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，淺表靜脈呈網(wǎng)狀怒張，患處常伴病理性骨折，患者全身器官的功能逐漸下降甚至衰竭，多數(shù)患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間較早，通常1年內(nèi)會(huì)伴發(fā)肺轉(zhuǎn)移，病死率極高。臨床上，對(duì)確診的骨肉瘤患者給予以手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療。另外，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行新輔助化療消滅微小轉(zhuǎn)移灶，然后對(duì)患者行根治性瘤段切除、滅活再植或植入假體的保肢手術(shù)，甚至是截肢術(shù)（高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)），但術(shù)后仍需再進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的放化療[2]。一方面，骨肉瘤的預(yù)后差，病死率高，一旦確診，患者及其家屬往往鑒于諸多因素而受到巨大的生理和心理打擊。另一方面，由于患者多為青少年，對(duì)保肢手術(shù)的期望過(guò)高，對(duì)截肢術(shù)后的肢體外觀改變和遺留殘疾缺乏承受力，往往拒絕配合治療，從而影響手術(shù)治療效果和預(yù)后[3-4]。常規(guī)護(hù)理措施中關(guān)于針對(duì)患者的心理護(hù)理措施相對(duì)較少，患者的焦慮和抑郁情緒無(wú)法緩解，從而對(duì)醫(yī)院無(wú)歸屬感，加之護(hù)患溝通不全面，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴感不足，從而導(dǎo)致依從性降低。圍手術(shù)期心理干預(yù)能夠幫助患者正視疾病，緩解疾病及治療引起的不良心理，提高患者的治療依從性，改善患者預(yù)后。本研究探討了圍手術(shù)期心理干預(yù)對(duì)骨肉瘤患者焦慮、抑郁情緒的影響，旨在為骨肉瘤患者的心理護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2018年9月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的160例骨肉瘤手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：夜間持續(xù)疼痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)受損；X線檢查出現(xiàn)Codman三角或呈“日光射線”形態(tài)等；無(wú)其他惡性腫瘤確診；具備手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)外傷及骨折；無(wú)晚期惡性病變，無(wú)轉(zhuǎn)移；患者無(wú)明顯認(rèn)知和語(yǔ)言障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：患有精神疾病；無(wú)法繼續(xù)配合或中途退出；對(duì)化療藥物過(guò)敏；伴有其他惡性腫瘤或心、肺、腎功能不全。160例骨肉瘤手術(shù)患者中，男102例，女58例；年齡10～56歲，平均（33.00±4.25）歲；病程1～10個(gè)月，平均（5.54±3.35）個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各80例。對(duì)照組中，男54例，女26例；年齡28～37歲，平均（32.45±4.34）歲；病程3～9個(gè)月，平均（6.33±2.56）個(gè)月。觀察組中，男58例，女22例；年齡32～42歲，平均（37.34±4.53）歲；病程4～10個(gè)月，平均（7.14±2.68）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

術(shù)前7天至術(shù)后12天，對(duì)照組患者于圍手術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理，具體如下：①手術(shù)前，評(píng)估患者身體狀況，配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備；護(hù)理人員向患者及其家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、目前骨腫瘤的治療方法和進(jìn)展、手術(shù)和化療等的重要性、家庭因素對(duì)患者的影響，了解患者的情緒，鼓勵(lì)其積極配合治療；介紹手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心。②癌性疼痛的護(hù)理遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）推行的三級(jí)止痛原則[7]進(jìn)行，按照輕、中、重不同疼痛程度給予不同的鎮(zhèn)痛藥物。年齡較小的患者多會(huì)因疼痛而哭鬧，護(hù)理人員囑其家屬全程陪同，配合護(hù)理人員緩解患者的情緒，使患者配合治療。③手術(shù)后，密切觀察并記錄患者的生命體征，注意傷口滲血情況，若出血過(guò)多，立即壓迫止血，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理；指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)心態(tài)，樹(shù)立治療疾病的信心；向截肢者介紹類似的患者與其認(rèn)識(shí)，消除其心理顧慮，促使其坦然面對(duì)自身的形象。④加強(qiáng)晨間和晚間的生活護(hù)理，給患者喂食、喂藥后幫助其漱口、洗臉、定時(shí)翻身，及時(shí)處理患者的大小便，注意床上衛(wèi)生。⑤大多數(shù)患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生患肢痛，輕者采取經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、超聲波等物理療法進(jìn)行治療，重者遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物止痛；在心理護(hù)理方面，對(duì)患者給予精神療法，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)幫助患者制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)其按計(jì)劃進(jìn)行肢體功能鍛煉和正確使用各種助行器，與家屬共同給予患者鼓勵(lì)和支持，最大程度地恢復(fù)其自理能力。

術(shù)前7天至術(shù)后12天，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于圍手術(shù)期對(duì)患者加強(qiáng)心理干預(yù)，具體如下：①心理干預(yù)。采取個(gè)體與團(tuán)體相結(jié)合、治療與教育相統(tǒng)一的原則從認(rèn)知、行為、社會(huì)支持等方面對(duì)圍手術(shù)期患者的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。②認(rèn)知干預(yù)。普及疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)和全身麻醉的相關(guān)原理、步驟以及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室環(huán)境、相關(guān)設(shè)備、麻醉醫(yī)師的基本情況和手術(shù)成功的案例，并現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者恐懼，提高治療信心。③行為干預(yù)。幫助患者制訂專屬的放松訓(xùn)練計(jì)劃，教會(huì)患者系統(tǒng)地收縮和舒張骨骼肌肌群，以放松肌肉從而放松心情。④術(shù)中干預(yù)。手術(shù)過(guò)程中配全程陪同護(hù)士，并應(yīng)做到對(duì)患者耐心、體貼，及時(shí)給予患者心理支持；手術(shù)室護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)放輕聲音，禁止出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的交談和噪音。⑤術(shù)后干預(yù)。待麻醉作用消失后，將生命體征等檢查結(jié)果告知患者，緩解其焦慮、恐懼的情緒；幫助患者正視術(shù)后疼痛，配合鎮(zhèn)痛措施以減輕應(yīng)激反應(yīng)。

兩組患者入院后均填寫(xiě)量表，由護(hù)理人員根據(jù)患者焦慮、抑郁情緒的評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8-10]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的焦慮、抑郁情緒。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，分?jǐn)?shù)＜50分為正常，≥50分為焦慮，且分?jǐn)?shù)越高，患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。焦慮嚴(yán)重度=標(biāo)準(zhǔn)分/80，0.5以下者為無(wú)焦慮，0.5～0.59為輕度焦慮，0.6～0.69為中度焦慮，0.7以上為重度焦慮。SDS中，各個(gè)項(xiàng)目相加總分×1.25取整數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)＜53分為正常，≥53分為抑郁，且分?jǐn)?shù)越高，患者的抑郁情緒越嚴(yán)重。

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論[10-11]評(píng)估患者的心理需要從而評(píng)定其恢復(fù)情況，包括生理需要、安全需要、社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要5個(gè)層次。患者所處的需要層次越高，表示恢復(fù)越好。

根據(jù)服藥依從性問(wèn)卷評(píng)定患者的術(shù)后化療依從性[12]，問(wèn)卷共包括5個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，滿分為25分，其中，≥20分為高度依從，≥15分且＜20分為中度依從，＞10分且＜15分為一般依從，≤10分為不依從。

根據(jù)美國(guó)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（American musculo-skeletal tumor society system，MSTS）[13]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肢體功能恢復(fù)情況，該系統(tǒng)包括支持物、情感接受程度、活動(dòng)、疼痛、步態(tài)以及行走功能6個(gè)方面，滿分為30分，≥24分為優(yōu)，18～23分為良，12～17分為中，＜12分為差。

1.4 隨訪

對(duì)全部患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均（7.5±2.5）個(gè)月。隨訪時(shí)，對(duì)患者的心理需求進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，觀察其心理需求。安排患者行肢體正側(cè)位片、關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃檢查，觀察患者的術(shù)后肢體恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的焦慮情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，兩組患者的中、重度焦慮患者的比例均較本組干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組正常患者和輕度焦慮患者的比例均明顯高于對(duì)照組，中、重度焦慮患者的比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.566、11.783、14.008、9.997，P＜0.01）。（表1）

2.2 兩組患者抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的抑郁情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的中、重度抑郁患者的比例均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組的正常患者和輕度抑郁患者的比例均明顯高于對(duì)照組，中、重度抑郁患者的比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.566、11.783、13.008、8.889，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者抑郁情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較

截至隨訪結(jié)束，觀察組社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要的患者比例均明顯高于對(duì)照組，生理需要、安全需要的患者比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較

2.4 兩組患者術(shù)后化療依從性的比較

截至隨訪結(jié)束，觀察組高度、中度依從患者的比例均高于對(duì)照組，一般依從、非常不依從患者的比例均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.5 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況的比較

兩組患者隨訪6、12個(gè)月的肢體功能均較本組干預(yù)前有所恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪12個(gè)月，觀察組肢體功能恢復(fù)情況為優(yōu)、良的患者比例均明顯高于對(duì)照組，肢體功能恢復(fù)情況為中、差的患者比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.889、13.997、14.778、15.112，P＜0.01）。（表 5）

表4 兩組患者術(shù)后化療依從性的比較

表5 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況的比較[n（%）]

3 討論

骨肉瘤是一種起源于骨骼間葉細(xì)胞的原發(fā)性惡性骨腫瘤，其特征為增殖的腫瘤細(xì)胞直接形成未成熟的骨或骨樣組織，其血性轉(zhuǎn)移發(fā)生早且發(fā)生率高，進(jìn)展迅速[14]。臨床上，截肢術(shù)或假體置換術(shù)是骨肉瘤的主要治療手段，但患者術(shù)后必然存在不同程度的軀體殘疾和缺陷，影響外觀形象，加之患者對(duì)于腫瘤本身的認(rèn)知不足和恐懼，且其普遍年齡較小，更難以接受軀體殘疾和缺陷所帶來(lái)的一系列變化，因此，常產(chǎn)生巨大的心理壓力，不利于肢體功能鍛煉及術(shù)后恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理在一定程度上能改善骨肉瘤手術(shù)患者的術(shù)后療效，緩解其疼痛感，但對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒無(wú)明顯作用。圍手術(shù)期心理干預(yù)能有效緩解骨肉瘤手術(shù)患者的焦慮、抑郁情緒，提高其治療依從性[15]。

心理干預(yù)是指在心理學(xué)理論的指導(dǎo)下對(duì)患者有計(jì)劃地進(jìn)行心理干預(yù)，使患者的心理活動(dòng)、個(gè)性特征和心理問(wèn)題向預(yù)期目標(biāo)變化[15]。SAS、SDS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情況的重要指標(biāo)。護(hù)理人員根據(jù)SAS、SDS評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而改善患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組中、重度焦慮和中、重度抑郁患者的比例均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），分析其原因是本研究于術(shù)前對(duì)患者及其家屬重點(diǎn)且詳細(xì)地介紹了骨肉瘤相關(guān)知識(shí)，使其了解其治療進(jìn)展與成效，緩解患者及其家屬的緊張心理，一定程度上有利于患者重新認(rèn)知自己的身體，并且能夠幫助患者適應(yīng)術(shù)后生理上的改變，樹(shù)立正確的人生觀，術(shù)后鼓勵(lì)患者意識(shí)到其自我價(jià)值，從而緩解其焦慮、抑郁的情緒。

馬斯洛需要層次是指馬斯洛將人類的需要分為5個(gè)層次。術(shù)后隨訪期間，護(hù)理人員對(duì)骨肉瘤患者進(jìn)行心理需要的評(píng)估，能有效觀察患者術(shù)后的心理狀態(tài)，從而針對(duì)評(píng)估效果及時(shí)、有效地與患者及其家屬溝通，幫助患者消除不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要的患者比例均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。這是由于本研究在圍手術(shù)期給予患者心理干預(yù)，使患者得到情緒及信息方面的支持，并介紹恢復(fù)治療成功的患者給其認(rèn)識(shí)，有效地幫助患者準(zhǔn)確評(píng)價(jià)自身價(jià)值，提高社會(huì)適應(yīng)能力，緩解恐懼、自卑、孤獨(dú)等情緒，提高治療信心。這與Benson等[16]的研究結(jié)果相符。

依從性是指患者是否遵守醫(yī)院規(guī)章制度、配合醫(yī)護(hù)人員治療以及是否化療期間堅(jiān)持按時(shí)服藥。患者由于對(duì)術(shù)后保留患肢及手術(shù)療效的期望值過(guò)高，術(shù)后落差極大，因此，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員易產(chǎn)生不滿情緒，后續(xù)治療不積極，依從性差[17]。圍手術(shù)期心理干預(yù)能加強(qiáng)護(hù)患溝通，指導(dǎo)患者服從醫(yī)院管理制度，配合治療以及化療過(guò)程中堅(jiān)持服藥，提高患者術(shù)后化療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組高度、中度依從的患者比例均高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)圍手術(shù)期心理干預(yù)能有效幫助患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，幫助其樹(shù)立治療疾病的信心，并且由于護(hù)理人員術(shù)后對(duì)患者多給予關(guān)注和詢問(wèn)，囑咐其家屬陪伴，對(duì)患者積極鼓勵(lì)，耐心疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，給予最大的關(guān)懷，在一定程度上能幫助患者配合治療[18]。由此可見(jiàn)，圍手術(shù)期心理干預(yù)能有效提高骨肉瘤患者的術(shù)后化療依從性，與Hu等[17]的研究結(jié)果相一致。

骨肉瘤患者術(shù)后通常要進(jìn)行肢體功能鍛煉，但患者術(shù)后常存在焦慮、抑郁等不良情緒，依從性不佳，導(dǎo)致肢體功能鍛煉效果不明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的肢體功能恢復(fù)情況隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而有所改善，但是，隨訪12個(gè)月時(shí)，觀察組肢體功能恢復(fù)情況為優(yōu)、良的患者比例均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。原因是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的同時(shí)幫助患者制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，調(diào)節(jié)其肢體適應(yīng)能力；指導(dǎo)患者正確使用各種助行器，不斷鼓勵(lì)與疏導(dǎo)患者，以最大程度地恢復(fù)其自理能力[19]，一定程度上使患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解，社會(huì)需求、安全感、歸屬感及術(shù)后化療的依從性均有所增強(qiáng)，肢體功能逐漸恢復(fù)。由此可見(jiàn)，圍手術(shù)期心理干預(yù)對(duì)于骨肉瘤術(shù)后患者的肢體功能恢復(fù)有顯著作用，與Chou等[19]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，圍手術(shù)期心理干預(yù)能夠降低骨肉瘤患者的SAS、SDS評(píng)分，加強(qiáng)患者的需要層次，提高患者的術(shù)后化療依從性，加速其術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。