心力衰竭超濾治療并發(fā)癥觀察及護(hù)理

文 杰，劉詩琦，李艷玲

（1.2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管監(jiān)護(hù)病房，北京 100091； *.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理，北京 100091）

心力衰竭是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。4年死亡率達(dá)40%，嚴(yán)重心力衰竭1年死亡率高達(dá)50%。90%的急性失代償心力衰竭是因容量超負(fù)荷所致[2]。充分緩解液體負(fù)荷是治療的首要目標(biāo)。利尿劑是目前糾正容量負(fù)荷過重、緩解充血癥狀最常用的藥物。利尿效果不佳、利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及與利尿劑相關(guān)的致殘或死亡等一直是利尿劑應(yīng)用時(shí)面對的挑戰(zhàn)[3-4]。超濾被推薦用于頑固性心力衰竭及利尿劑抵抗者。通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，通過等滲除水，減少機(jī)體組織中過多的水，降低心臟負(fù)荷，從而糾正心功能，并使其重新恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)[7]。心衰超濾治療過程中容易出現(xiàn)超濾管路堵塞、低血壓、出血、感染及肌肉痙攣等并發(fā)癥，規(guī)范化護(hù)理是操作順利進(jìn)行的重要保障。本研究改進(jìn)護(hù)理方式觀察對100例失代償心衰患者超濾治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年12月在我院CCU住院的心衰超濾治療患者100例，其中男69例，女31例；年齡40歲～76歲，冠心病32例，高血壓25例，瓣膜性心臟病38例，擴(kuò)張性心肌病5例。以上患者均以慢性心功能不全急性加重入院治療，給予常規(guī)抗心衰藥物治療體液負(fù)合緩解不佳。

1.2 方法

使用FQ-16心超濾脫水裝置（北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行治療，濾器選用美國Minitech公司生HemocorHPH400。選用8F雙腔管通過股靜脈建立體外循環(huán)通路，1%肝素鹽水充分預(yù)沖管路和濾器后（大于30分鐘）連接患者。低分子肝素鈉抗凝，75-100iu/kg。治療開始前30分鐘靜脈給藥，以后每6小時(shí)追加首劑量的半量。年齡大于70歲、腎功能異常者劑量酌情減少。主管醫(yī)生根據(jù)患者鈉水潴留情況設(shè)定治療參數(shù)及治療時(shí)間。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1 超濾管路堵塞

主要與預(yù)沖不充分、空氣未排凈、報(bào)警處理不及時(shí)有關(guān)，預(yù)沖目的在于排凈管路及濾器中的空氣、充分濕化濾器、清除管路及濾器中殘余的顆粒。預(yù)沖方式為先用生理鹽水500ml沖洗管路及濾器，待達(dá)到機(jī)器要求的大于預(yù)沖量60ml即可轉(zhuǎn)為治療模式，再使用1%肝素鹽水封閉循環(huán)，充分浸泡管路及濾器30分鐘以上，在預(yù)沖過程中要充分排除管路及濾器中的空氣，特別是濾器中的空氣，比較隱匿，要不斷變換濾器的方向及輕輕敲打?yàn)V器以促進(jìn)空氣排出，看到無氣泡從濾器中排出即可。大于30分鐘的預(yù)沖可以讓濾器表面附著更多的肝素，對于防止早期凝血有較為重要的作用。由于血管通路不暢，不能達(dá)到設(shè)置流速要求發(fā)生報(bào)警時(shí)，要在30s內(nèi)處理。和醫(yī)生共同參與中心靜脈置管過程，做到在管路最通常位置固定。減少由于管路位置不暢造成的流速不達(dá)標(biāo)引起的報(bào)警。維護(hù)置管是減少因管路不暢報(bào)警的可行性做法。嚴(yán)禁在此管路輸注液體。

2.2 低血壓

超濾治療中收縮壓下降＞20mmHg或收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓降低＞10mmHg，同時(shí)伴有頭暈、出汗、倦怠等癥狀，特別是合并低蛋白血癥的患者，發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。提高血漿再充盈率(PRR)，保持超濾速度和PRR的動(dòng)態(tài)平衡可防止低血容量的發(fā)生。可降低超濾速度，補(bǔ)充血漿或白蛋白。對于基礎(chǔ)血壓較低的患者，低血壓癥狀不是很顯著，外周末梢循環(huán)好，四肢溫暖者可微量泵入小劑量多巴胺，維持收縮壓＞90mmHg。既保證了治療的繼續(xù)又能增加腎動(dòng)脈血流。但要做到嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，為此我們設(shè)計(jì)了適用于超濾治療的觀察表（見表1）。治療開始第1小時(shí)每15min記錄一次，1小時(shí)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，每小時(shí)記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄。

2.3 出血

口鼻腔及皮膚黏膜有出血及瘀斑現(xiàn)象，瓣膜病合并房顫口服華法林的患者及機(jī)械瓣置換后需終身華法林抗凝的臨床患者更易出現(xiàn)出血現(xiàn)象。檢測患者凝血指標(biāo)，對于凝血酶原時(shí)間比值（INR）大于5的患者，采用治療過程不抗凝的方式，而是以充分預(yù)充保證治療順利進(jìn)行，對于預(yù)充管路中的肝素液在連接患者時(shí)采用先連接出血端，運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)器，待回血端肝素液近乎排盡時(shí)再連接回血端，盡可能的減少肝素進(jìn)入體內(nèi)的量。對于INR在3-5之間的患者，抗凝劑量減半。INR在2-3時(shí)常規(guī)抗凝。

2.4 感染

隨著中心靜脈置管（CVC）護(hù)理的日益進(jìn)步，臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染已不多見。而在安裝管路時(shí)不注意清潔操作及無菌操作，往往在某個(gè)環(huán)節(jié)將管路污染，造成患者全身感染。因此熟悉儀器性能、熟練掌握操作流程、注意清潔操作和無菌操作原則是預(yù)防管路污染的保障。

2.5 肌肉痙攣

超濾過程中，由于短時(shí)間內(nèi)快速大量脫水，導(dǎo)致血管內(nèi)循環(huán)血液量驟減引發(fā)灌注不足，出現(xiàn)肌肉組織缺氧缺血等癥狀；部分患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，以小腿肌肉最為多見。給予降低脫水速度、保暖、靜點(diǎn)左卡尼丁以改善骨骼肌細(xì)胞缺氧，增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而改善肌肉痙攣癥狀。

2.6 低鈉血癥

由于長期使用利尿劑、低鹽飲食、消化道瘀血食欲減退，慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)低鈉血癥。補(bǔ)鈉會(huì)進(jìn)一步增加液體負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，超濾脫水治療可以消除補(bǔ)鈉引起液體負(fù)荷。治療前、中、后密切監(jiān)測電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂，特別是高鈉血癥。

3 討 論

“心力衰竭超濾治療建議”明確了治療過程安全，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]但對護(hù)士的操作技能及病情觀察有較高的要求。總結(jié)100例心衰超濾治療患者的護(hù)理過程，未發(fā)生超濾管路堵塞、低血壓、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥。患者水腫減輕、呼吸困難緩解，部分患者達(dá)到干體重。提示重視預(yù)沖的充分性、保證合理的置管位置、密切觀察低血壓、出血、肌肉痙攣、低鈉血癥并及時(shí)正確處理、全程預(yù)防感染等護(hù)理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。