胸椎旁神經阻滯與硬膜外麻醉對非氣管插管肺葉切除術患者鎮痛和免疫的影響*

岳耀存，隋炎炎，孫立新

（青島大學附屬青島市市立醫院東院區 麻醉科，山東 青島 266071）

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，其發病率和病死率增長快，嚴重威脅人們的健康和生命[1]。手術治療是肺癌首選的治療方法，電視胸腔鏡外科手術（videoassisted thoracoscopic surgery, VATS）具有術后疼痛輕、并發癥發生率低及對肺功能影響小等優點[2]。傳統胸科手術中，支氣管內插管全身麻醉是常用的麻醉方式。近年來將非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于VATS肺葉切除術，可減少氣道損傷和肺部感染，避免支氣管內插管和單肺通氣導致的并發癥[3-5]。

有研究表明， 胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block, TPVB）和硬膜外阻滯（epidural block, EB）復合全身麻醉均可安全地用于胸科手術，但TPVB 和EB 對非氣管插管保留自主呼吸胸科患者圍手術期鎮痛和免疫反應的影響尚不明確[6]。本研究將TPVB 和EB 復合全身麻醉應用于非氣管插管保留自主呼吸的VATS 肺葉切除術患者，擬探討圍手術期鎮痛效果及對免疫反應的影響，為臨床非氣管插管保留自主呼吸的VATS 肺葉切除術患者圍手術期麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年6月在青島大學附屬青島市市立醫院東院區行胸腔鏡下肺葉切除術的120 例非小細胞肺癌患者。納入標準：①年齡35 ～68 歲；②體重指數（BMI）20.5 ～25.8 kg/m2；③美國麻醉醫師協會麻醉分級Ⅰ或Ⅱ級；④肺癌分期為Ⅰ或Ⅱ期；⑤術前戒煙＞2 周，術前肺功能檢查基本正常。排除標準：①嚴重心血管疾病；②嚴重肝、腎功能不全；③嚴重神經系統疾病；④不配合麻醉或麻醉效果不理想；⑤轉為開胸手術；⑥穿刺置管失敗或失訪。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 分組

采用隨機數字表法，將患者分為TPVB、EB 和全身麻醉（general anesthesia, GA）組，每組40 例。TPVB 組患者參照文獻[7]的方法采用胸椎旁置管阻滯，患者取側臥位，患側位于上方。超聲探頭被放置在兩橫突之間的中線外側約2.5 cm 處；超聲指導下將18 G 硬膜外穿刺針與皮膚形成75 ～90°角刺入皮膚，直到接觸到橫突的外側邊緣。穿刺針碰到橫突時稍退回，針尾部重新定向，離開橫突的外側邊緣，針向前推進10 ～15 mm，直到針尖進入椎旁間隙。回抽無血后，將硬膜外導管向上置入椎旁間隙，深度5 cm。TPVB 組患者注射0.375%羅哌卡因負荷量20 ml。EB組患者采用胸段硬膜外阻滯麻醉注射0.375%羅哌卡因負荷量5 ml，然后兩組均以5 ml/h 的速度連續輸注0.2%羅哌卡因至術后48 h[8]。GA 組不作任何神經阻滯處理。

1.3 麻醉方法

各組患者均禁食6 ～8 h，禁飲2 ～4 h，入室后常規監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度，開放中心靜脈和橈動脈穿刺置管。神經阻滯或硬膜外穿刺后進行麻醉誘導，予右美托咪定0.5μg/kg 泵注約10 min，芬太尼0.10 ～0.15 mg 靜脈注射，丙泊酚分級靶控輸注，效應室濃度設定1.5 ～2.0 mg/L，置入喉罩后持續給氧，氧流量2 ～3 L/min。以丙泊酚效應室靶控輸注（效應室濃度1.0 ～3.0 mg/L）和右美托咪定0.5 ～1.0μg/（kg·h）使腦電雙頻指數值維持在40 ～60，密切觀察生命體征。根據手術操作對麻醉的需求，術中間斷追加芬太尼0.10 mg/次。手術開始時，利多卡因局部浸潤麻醉手術切口，肺部表面及肺門噴灑利多卡因約5.0 ml 表面麻醉。GA 組麻醉誘導與維持方案相同，于手術結束前30 min 予氟比洛芬酯100 mg 靜注，術后48 h 行靜脈自控鎮痛，配方為氟比洛芬酯150 mg、芬太尼0.5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注流速設為2 ml/h，追加量為1 ml/次，鎖定時間為15 min[9]。若患者視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）＞4 分，靜脈注射芬太尼0.05 mg補救。所有患者術后6 h 開始進水及流質飲食。拔出胸腔引流管的指征均為咳嗽時胸腔引流管無漏氣，復查胸部X 射線無明顯液氣胸，24 h 引流量＜300 ml。

1.4 觀察指標

記錄患者術后靜息狀態下1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h VAS 評分：①0 分表示無痛；②10 分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。同時記錄各組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、右美托咪定用量和芬太尼追加量。采用直接免疫熒光標記法檢測術后第1 天和第3 天靜脈血CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+及CD19+細胞亞群水平，經異硫氰 雙（FITC） 熒 光 抗CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+抗體，藻紅蛋白（PE）熒光抗CD3 抗體預處理后采用美國BD 公司FACScalibur 流式細胞儀分析，所有熒光抗體購自美國Pharmingen 公司。采用酶聯免疫吸附法檢測術后第1 天和第3 天靜脈血免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平，相應的試劑盒均購自浙江伊利康生物技術有限公司，并按照試劑盒說明書進行操作。記錄各組患者圍手術期高血壓、低血壓、心律失常及肺不張等不良反應的發生例數。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析或或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，進一步兩兩比較用χ2分割法，檢驗水準α=0.0125，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般情況比較

各組患者年齡、性別、吸煙史、BMI、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung, DLCO）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級、肺癌分期及不同位置腫瘤比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般情況比較 （n =40）

2.2 各組術后不同時間點VAS 評分比較

3組術后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 靜息狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點VAS 評分有差別（F=25.062，P=0.000）；②各組VAS 評分有差別（F=16.352，P=0.000）；③各組VAS 評分變化趨勢有差別（F=13.658，P=0.000）。TPVB 組 與EB 組 術 后1 h、2 h、6 h、12 h 和24 h VAS 評分無差別（P＞0.05）；TPVB 組和EB 組術后1 h、2 h、6 h 及12 h VAS 評分較GA 組低（P＜0.05）。與術后1 h 比較，TPVB 組術后12 h、24 h 及48 h VAS 評分均升高（P＜0.05）；而EB 組術后24 h、48 h VAS 評分升高（P＜0.05），GA組術后48 h VAS 評分升高（P＜0.05）。與術后2 h 比較，TPVB 與EB 組術后24 h 和48 h VAS 評分升高（P＜0.05）；GA 組術后48 h VAS 評分升高（P＜0.05）。見表2。

表2 各組術后不同時間點VAS 評分比較 （n =40，±s）

表2 各組術后不同時間點VAS 評分比較 （n =40，±s）

注：①與術后1 h 比較，P ＜0.05；②與術后2 h 比較，P ＜0.05；③與TPVB 組比較，P ＜0.05；④與EB 組比較，P ＜0.05。

組別 1 h 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TPVB 組 2.0±1.1 2.3±1.3 2.3±0.8 2.5±0.8① 2.6±1.0①② 2.7±1.3①②EB 組 2.2±1.4 2.2±1.2 2.2±1.0 2.3±0.9 2.8±1.0①② 3.3±1.2①②③GA 組 3.0±1.3③④ 3.2±0.9③④ 3.3±1.1③④ 3.3±1.0③④ 3.0±1.2 3.5±1.2①②

2.3 各組患者圍手術期情況比較

3 組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量及右美托咪定用量比較，經方差分析，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而芬太尼追加量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。EB 組與TPVB 組芬太尼追加量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。GA 組較EB 組與TPVB 組芬太尼追加量增加（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者圍手術期情況比較 （n =40，±s）

表3 各組患者圍手術期情況比較 （n =40，±s）

注：?與TPVB 組、EB 組比較，P ＜0.05。

組別 手術時間/min 麻醉時間/min 丙泊酚用量/mg 右美托咪定用量/μg 芬太尼追加量/mg TPVB 組 119.8±22.0 150.5±25.8 685.5±160.8 106.5±29.3 0.15±0.05 EB 組 125.2±25.9 155.5±27.3 712.0±175.5 118.8±36.9 0.16±0.08 GA 組 128.6±26.5 142.8±33.2 763.9±198.2 110.6±32.0 0.22±0.09?F 值 1.273 1.954 1.989 1.451 10.118 P 值 0.284 0.146 0.141 0.239 0.000

2.4 各組患者術后免疫功能比較

3 組術后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點CD3+CD4+、CD3+CD8+水平有差別（F=12.653和16.702，均P=0.001）；②各組CD3+CD4+、CD3+CD8+水平有差別（F=10.335 和20.125，均P=0.001）；③各組CD3+CD4+、CD3+CD8+水平變化趨勢無差別（F=1.653和1.327，P=0.209 和0.255）。與TPVB 組比較，EB 組與GA 組術后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均降低（P＜0.05），但EB 組與GA 組術后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平無差別（P＞0.05）。與術后第1 天比較，TPVB 組術后第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平升高（P＜0.05）。見表4。

3組術后第1天和第3天CD3-CD16+CD56+、CD19+水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點CD3-CD16+CD56+、CD19+水平無差別（F=1.265 和1.330，P=0.269 和0.261）；②各組CD3-CD16+CD56+、CD19+水平無差別（F=2.105 和2.069，P=0.133 和0.142）；③各組CD3-CD16+CD56+、CD19+水平變化趨勢無差別（F=1.932 和1.658，P=0.195 和0.218）。見表4。

3 組術后第1 天和第3 天IgG、IgM、IgA 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點IgG、IgM、IgA 水平有差別（F=15.228、13.246和26.152，均P=0.001）；②各組IgG、IGM、IgA 水平無差別（F=1.285、1.246 和1.339，P=0.279、0.290和0.257）；③各組IgG、IGM、IgA 水平變化趨勢無差別（F=1.850、1.652 和1.360，P=0.201、0.220 和0.247）。與術后第1 天比較，TPVB 與EB 組術后第3 天IgG、IGM 和IgA 水平降低（P＜0.05）。見表4。

2.5 各組患者圍手術期不良反應發生率比較

各組患者圍手術期高血壓、心律失常、肺不張、肺炎和低氧血癥等不良反應發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；而低血壓發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。TPVB 組與GA組低血壓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與TPVB 組、GA 組比較，EB 組低血壓發生率增加（P＜0.05）。見表5。

表4 各組患者術后不同時間點免疫功能比較 （n =40，±s）

注：①與術后第1 天比較，P ＜0.05；②與TPVB 組比較，P ＜0.05。

CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD3-CD16+CD56+ CD19+第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天TPVB 組 38.0±9.2 44.5±12.5① 29.2±6.5 32.8±7.3① 12.2±3.3 13.0±5.0 13.5±3.6 15.1±4.8 EB 組 32.9±11.6② 38.5±13.6② 25.0±5.3② 27.8±8.2② 11.5±2.9 12.7±5.5 12.2±4.0 13.5±3.3 GA 組 28.6±12.0② 33.0±13.2② 22.3±7.9② 25.5±10.2② 10.8±4.6 11.6±6.8 11.5±5.3 12.9±5.2組別IgG/（g/L） IgA/（g/L） IgM/（g/L）第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天TPVB 組 13.7±2.6 11.0±3.5① 3.3±0.5 2.0±0.8① 2.5±0.6 1.1±0.5①EB 組 14.5±3.8 12.3±4.0① 3.5±0.8 1.7±0.6① 2.7±0.3 0.9±0.5①GA 組 13.0±3.3 10.9±4.8 3.6±0.9 1.8±0.7 2.9±1.3 1.2±0.7組別

表5 各組患者圍手術期不良反應發生率比較 [n =40，例（%）]

3 討論

胸科手術創傷大、疼痛強烈，即使VATS 疼痛仍難以忍受。胸科圍手術期鎮痛的金標準是硬膜外鎮痛，其鎮痛效果較好，但穿刺較困難[10]。最近研究表明，TPVB 鎮痛效果確切，且尿儲留、低血壓和下肢活動障礙等不良反應發生率明顯降低[11]。TPVB 阻滯注射部位同側軀體鄰近多個節段的胸椎旁神經和交感神經，有效抑制圍手術期的不良心血管反應，同時降低對身體生理反應和應激反應的影響[12-13]。對胸科手術伴凝血功能障礙、敗血癥、接受抗凝或抗血小板治療的患者而言，TPVB 術后鎮痛也是安全可靠的[14]。

本研究發現，TPVB 組患者芬太尼追加量為（0.15±0.05）mg，而EB 組患者為（0.16±0.08）mg，兩組患者術中芬太尼的追加量比較無差異，但是均較GA組減少，表明TPVB 和EB 均是保留自主呼吸胸科手術患者的有效鎮痛方式，這與國內外研究結果一致[10，15-16]；此外TPVB 組48 h VAS 評分較EB 組下降，同時TPVB組術后12 h、24 h 及48 h 不同時間點的VAS 評分比較無差異，表明TPVB 鎮痛效果穩定、持久。TPVB 組術后各時間點的平均VAS 評分均＜3 分，提示術后仍存在輕度疼痛。TPVB 組與EB 組術后1 h、2 h、6 h 及12 h VAS 評分均較GA 組顯著降低，表明TPVB 和EB 可以提供有效的術后鎮痛。這與經胸椎旁或硬膜外置管連續神經阻滯有關，至少持續術后12 h，導致術后早期阿片類藥物需求和用量減少。

與全身麻醉和阿片類藥物鎮痛相比，應用TPVB的患者炎癥水平較低及免疫抑制反應減輕[17]。有研究發現，接受TPVB 的開胸食管癌根治術患者術后CD4+和CD4+/CD8+比值升高，表明TPVB 聯合全身麻醉可以提高食管癌根治術患者術后細胞免疫功能，可能與TPVB 提供良好的鎮痛效果、減少阿片類藥物用量和抑制應激反應等有關[18]。劉先嶺等[19]研究提示，TPVB 復合全身麻醉可有效提高胸腔鏡肺癌根治術患者術后細胞免疫功能，這得益于減輕的應激反應及阿片類藥物對免疫功能的抑制。本研究發現，TPVB組術后第1天和第3天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均較EB 組或GA 組升高；同時TPVB 組術后第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均較術后第1 天明顯升高，但EB 和GA 組術后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平比較無差異。表明在非氣管插管保留自主呼吸麻醉的肺葉切除術患者中，TPVB 更能有效地提高術后第1 天的T 淋巴細胞免疫功能，可能與TPVB 術后穩定、持久的鎮痛效果有關。

傳統的椎管內麻醉可能阻滯交感神經而引起循環血管阻力下降和回心血量減少；同時血液再分布、心室充盈不足引起副交感神經活動增強及交感神經活動減弱，最終導致低血壓的發生[20-21]。與EB 組比較，TPVB 組患者圍手術期低血壓發生率明顯降低；同時TPVB 組和GA 組患者低血壓發生率比較無差異，表明TPVB 組患者血流動力學更平穩，這與TPVB 僅阻滯單側交感神經有關。

綜上所述，接受TPVB 的非氣管插管保留自主呼吸肺葉切除術患者圍手術期鎮痛效果確切并持久，術后T 淋巴細胞免疫功能抑制得到一定程度提高。因此TPVB 和EB 都可以安全有效地用于非氣管插管保留自主呼吸肺葉切除術患者，TPVB 可作為EB 的替代方案用于該類圍手術期患者的鎮痛。