超高頻剪切波彈性超聲成像檢測正中神經改變對腕管綜合征的診斷價值*

朱學平，張國鋒，陳薇薇，張瑞雪

（寧波大學醫學院附屬醫院 1.超聲科，2.手外科，浙江 寧波 315020）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是正中神經卡壓性疾病，由多種病因導致腕管內容積變小，腕管內壓力升高，卡壓正中神經，引發相應支配區域神經肌肉功能障礙[1-2]。CTS 作為臨床常見的周圍神經病變，臨床確診主要依賴于臨床癥狀、神經電生理檢查、體格檢查及超聲檢查等[3]。傳統超聲檢查主要通過測量正中神經直徑和橫截面積診斷CTS，但臨床應用仍有一定的局限性[4]。近年來，超聲彈性成像技術成為超聲研究的熱點技術之一，可無創地提供組織彈性這一基本力學屬性，應用在乳腺、甲狀腺及前列腺等臟器，而超聲彈性成像技術在周圍神經系統疾病中的應用較少見[5-6]。本研究探究超高頻剪切波彈性成像檢測正中神經改變對CTS 的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年12月寧波大學醫學院附屬醫院收治的經臨床和神經電生理檢查診斷為CTS 的患者108 例作為CTS 組，共134 支正中神經。其中，男性45 例，女性63 例；年齡18 ～74 歲，平均（48.32±13.49）歲；體重指數（BMI）（22.04±2.31）kg/m2；單側病變82 例，雙側病變26 例；左手優勢58 例，右手優勢50 例。另取同期本院健康體檢者30 例作為對照組，共60 支正中神經。其中，男性14 例，女性16 例；年齡20 ～68 歲，平均（46.24±12.95）歲；BMI（21.78±2.64）kg/m2；左手優勢16 例，右手優勢14 例。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①兩組受試者無糖尿病等代謝方面疾病；②無結締組織疾病；③無口服特殊藥物史，如口服避孕藥、異煙肼等；④無慢性遺傳中毒史；⑤無胃大部分切除史；⑥無其他周圍神經疾病史；⑦所有受試者簽署知情同意書。

排除標準：①手腕部炎性病變，如滑膜囊腫、腱鞘炎、腕關節中部風濕性滑膜炎及痛風等；②占位性病變，如纖維瘤；③BMI＞30 kg/m2；④腕管松解術史。

1.3 方法

采用法國聲科公司Aixploer 型彩色超聲診斷儀，LH20-6 和L15-4 線陣探頭，探頭頻率分別為6 ～20 MHz 和4 ～15 MHz。檢查時受試者采用坐位，掌心向上，上肢處于松弛狀態與身體成90 °。先涂以足量的耦合劑，將探頭與皮膚接觸，勿施壓，進行常規二維超聲掃查，于前臂區自肘窩至腕部行橫切面掃查正中神經，觀察正中神經的結構、形態、回聲及與周圍組織的關系，記錄腕部豌豆骨水平及腕橫紋以上5 cm 處正中神經相關數據，包括腕部豌豆骨水平處正中神經直徑（DW）、腕橫紋5 cm 處正中神經直徑（DF）、腕部豌豆骨水平正中神經橫截面積（CSAW）、腕橫紋5 cm 處正中神經橫截面積（CSAF）。將探頭旋轉90 °，沿神經長軸進行掃查。至前臂中點區域，固定探頭然后切換至超高頻剪切波彈性超聲成像模式，獲取彩色圖像，根據彈性值由小到大用藍、綠、黃、紅顏色表示，待圖像穩定后啟動Q-BOX 功能，測量目標區域（ROI）內神經組織楊氏模量值。彩色圖彈性模量0 ～100 kPa，測量區域統一設置為直徑2 mm 的圓形，并置于神經內。選取2 個測量平面，即腕部腕管入口處豌豆骨水平和前臂區腕橫紋上5 cm 處，并記錄數據。包括豌豆骨水平正中神經的彈性模量均值（WEmean）、前臂區距離腕橫紋上5 cm 處正中神經彈性的彈性模量均值（FEmean）及該平面同一感興趣區（ROI）內正中神經與指淺屈肌的彈性模量均值比（FRatio）。所有數據測量3 次，取平均值。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較

CTS 患者中有36 支正中神經近端神經束結構部分消失或完全消失，且出現低回聲改變；其中14 支正中神經腕橫紋上5 cm 處神經束增粗，神經篩網結構仍然存在。見圖1。

圖1 典型病例術前超聲檢查及術中檢查情況

CTS 組與對照組DW、CSAW值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CTS 組高于對照組。兩組DF、CSAF值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較

所有受檢神經Q-BOX 顏色填充均勻，超聲圖像質量清晰。對照組神經彈性圖的神經區域表現以藍色及藍色夾雜綠色為主；CTS 組神經彈性圖的神經區域多表現為藍色，偏黃、偏紅為主。CTS 組與對照組WEmean、FEmean及FRatio比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CTS 組高于對照組。見表2。

2.3 正中神經各彈性參數診斷CTS 的效能

ROC 曲線結果顯示，WEmean、FEmean、FRatio診斷CTS 的曲線下面積（AUC）分別為0.830、0.768和0.752，敏感性分別為83.17%（95% CI：0.798，0.907）、79.32%（95% CI：0.712，0.856）、72.38%（95% CI：0.705，0.822），特異性分別為78.33%（95% CI：0.831，0.916）、82.15%（95% CI：0.792，0.879）、67.29%（95% CI：0.710，0.813）。見表3 和圖2。

表1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較 （±s）

表1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較 （±s）

組別 n DW/mm DF/mm CSAW/mm2 CSAF/mm2 CTS 組 134 2.16±0.15 1.92±0.22 9.79±2.15 6.93±1.42對照組 60 2.02±0.13 1.89±0.19 7.95±1.47 6.60±1.38 t 值 6.252 0.914 6.024 1.509 P 值 0.000 0.362 0.000 0.133

表2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較 （±s）

表2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較 （±s）

組別 n WEmean/kPa FEmean/kPa FRatio CTS 組 134 66.26±15.39 60.28±16.28 2.10±0.73對照組 60 46.22±12.21 45.63±13.42 1.60±0.68 t 值 8.905 6.101 4.502 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 正中神經各彈性參數診斷CTS 的效能

圖2 正中神經各彈性參數診斷CTS 的ROC 曲線

3 討論

CTS 是一種臨床發病率較高的周圍神經病變，在一定程度上對患者的工作和生活質量造成嚴重影響，早診斷、早治療有利于改善患者的預后[7]。以往主要采取電生理檢查手段，但患者難以耐受，導致檢查時間和檢查難度增加[8]。此外，電生理檢查在一定程度上依賴于檢查者的操作水平，對病情的判斷具有一定的主觀性，導致臨床檢查結果差異較大。而超聲作為一項無創性檢查，在外周神經疾病診斷中有較為廣泛的應用價值[9-10]。有學者報道，常規超聲檢查雖然對CTS 具有一定的診斷價值，但是對早期或輕癥CTS 存在較高的誤診、漏診現象[11-12]。CTS 疾病病理性改變在于腕管內壓力長期增加，導致患者正中神經受到擠壓，引起正中神經循環障礙，進而出現成纖維細胞浸潤和細胞膜水腫[13-14]。患者可出現神經纖維化變性及結締組織增厚等病理性改變，導致神經硬度增加，患者神經纖維彈性較健康人群降低[15]。

目前剪切波彈性成像這一技術主要應用于直接定量評估組織彈性，在無創肝纖維化分期診斷和各臟器腫瘤鑒別診斷中獲得了顯著成效，從而提高乳腺、前列腺及甲狀腺腫瘤診斷的準確性[16]。超高頻剪切波彈性超聲成像通過發射超聲、激發組織產生剪切波，并根據彈性測量公式及剪切波速度計算組織實際彈性值[17]。此外，超高頻剪切波彈性超聲成像不僅對組織彈性程度進行定量分析，還可重復檢測提高準確性，同時對操作者技術水平要求不高，因此是一種客觀的彈性檢測方法。

本研究結果顯示，CTS 組WEmean、FEmean及FRatio顯著高于對照組。CTS 患者正中神經彈性模量值增加，可能與神經受損后神經發生水腫，神經內壓力升高，同時硬度增加，難以發生形變有關。而這種神經僵硬度的增加可導致微循環壓力升高，引起血流量減少，進一步增加神經硬度[18]。有研究認為，腕管壓力與正中神經剪切波傳播速度有關，正中神經剪切波傳播速度及腕管內、外傳播速度與腕管壓力呈線性相關，且剪切波傳播速度也可反映腕管內壓力[19-20]；同時CTS腕管內壓力升高可導致正中神經血液循環障礙，長期神經水腫引發神經纖維化。以上因素均可引發神經內瘢痕化，導致剪切波速度加快[21]。ROC 曲線結果顯示，WEmean、FEmean及FRatio診斷CTS 的AUC 分別為0.830、0.768和0.752，進一步提示超高頻剪切波彈性超聲成像對CTS 的診斷具有較高的臨床價值，其中WEmean診斷效能最佳。

綜上所述，超高頻剪切波彈性成像能夠清晰地顯示腕部正中神經的結構，準確反映正中神經硬度，從而為CTS 臨床診斷提供一種無創、簡便的手段，具有良好的臨床應用價值。