右美托咪定對腦腫瘤手術患者的麻醉效果分析*

吉芳，張靜靜，張冰

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院 麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000）

腦腫瘤是指發生于顱腔內的神經系統腫瘤，以神經膠質瘤和腦膜瘤最常見。通常表現為周圍腦組織受壓，引起顱內壓升高及各種神經系統癥狀等，多通過手術進行治療[1]。但在腦腫瘤手術治療過程中，擠壓、牽拉及電凝等手術操作會不可避免地對腫瘤周圍腦組織造成機械性損傷，同時缺血、水腫等因素也會造成腦組織的繼發性損傷[2]。因此，選擇麻醉效果好且具有腦保護作用的麻醉方法對提高患者療效和預后有重要意義。丙泊酚主要成分為2，6-二異丙基苯酚，作用時間較短且見效快，是臨床常用的麻醉鎮靜藥物[3]。右美托咪定可直接作用于患者腦部藍斑α2受體，發揮其獨特的“保留意識的鎮靜”作用，術后患者蘇醒快[4]。右美托咪定復合麻醉時，可以明顯降低其他藥物使用量，其產生的應激反應抑制效應對改善患者術中血流動力學波動狀態有積極作用，還可進一步對腦組織起到保護作用[5]。

研究顯示，右美托咪定起效快，作用時間短，在顱腦外傷、全身麻醉及胃鏡麻醉等手術麻醉中得到廣泛應用[6-7]。本研究通過比較使用右美托咪定與丙泊酚復合麻醉的患者在腦腫瘤手術中各項指標的變化，探究2 種麻醉方法對患者的麻醉效果、血流動力學及腦保護作用，為腦腫瘤手術麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月—2020年2月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院擇期行腦腫瘤手術的62 例患者。其中，男性36 例，女性26 例；年齡31 ～69 歲；體重48 ～75 kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；神經膠質瘤37 例，腦膜瘤25 例。納入標準：①術前檢查未合并重要器官嚴重功能障礙；②研究對象知情同意。排除標準：①合并嚴重出凝血功能障礙；③實驗藥物過敏史。

采用隨機數字表法分為右美托咪定組和丙泊酚組，每組31 例。右美托咪定組男性17 例，女性14 例；年齡31 ～68 歲，平均（51.07±11.42）歲；體重（59.84±9.57）kg；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；神經膠質瘤19 例，腦膜瘤12 例；腫瘤體積（29.23±4.82）cm3；手術總出血量（438.26±87.51）ml；手術時間（218.54±51.83）min；輸液量（2385.64±468.32）ml。丙泊酚組男性19 例，女性12 例；年齡33 ～69 歲，平均（52.76±11.93）歲；體重（60.18±10.23）kg；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；神經膠質瘤18 例，腦膜瘤13 例；腫瘤體積（28.31±4.76）cm3；手術總出血量（442.18±89.15）ml；手術時間（220.43±52.86）min；輸液量（2 409.56±471.42）ml。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

進入手術室后采用多功能監測儀對患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及心電圖進行監測。建立靜脈輸液通道，局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管采集血樣。麻醉誘導前右美托咪定組靜脈注射右美托咪定（四川國瑞藥業股份有限公司，國藥準字H20143195）1μg/kg；丙泊酚組給予等量生理鹽水，輸注時間10 min。麻醉誘導：兩組靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg 及依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，調整呼吸參數并維持。麻醉維持：右美托咪定組靜脈注射右美托咪定0.2 ～1.0μg/（kg·h）；丙泊酚組靜脈注射丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079）3 ～10 mg/（kg·h），靜脈輸注順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05 ～0.20μg/（kg·h），吸入七氟醚，根據患者術中腦電雙頻指數監測情況，調整右美托咪定或丙泊酚用量。預計手術結束前30 min 停用七氟醚、順阿曲庫銨，縫皮時停用右美托咪定、丙泊酚及瑞芬太尼。手術完畢患者帶管轉送至重癥加強護理病房。

1.3 觀察指標

監測患者麻醉誘導開始前（T0）、術中切開硬腦膜時（T1）、完全去除腫瘤時（T2）、手術結束時（T3）及手術結束后24 h（T4）的HR、MAP、中心靜脈氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation, ScVO2）及頸內靜脈氧飽和度（systemic jugular venous oxygen saturation, SjVO2），通過酶聯免疫吸附法測定患者各時間點血清神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）、S100β 蛋白水平，試劑盒均購自武漢明德生物科技股份有限公司公司。記錄患者蘇醒時間（停止用藥至患者可被喚醒并睜眼完成指定動作）、拔管時間（停止用藥至氣管導管拔除）、拔除氣管導管后患者警覺/鎮靜（observer’s assessment of alertness/sedation, OAA/S）評分及術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，用重復測量設計的方差分析，或配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點HR、MAP 的變化

右美托咪定組與丙泊酚組T0、T1、T2、T3及T4的HR、MAP 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR、MAP 有差別（F=7.651 和6.958，均P=0.000）；②兩組的HR、MAP 有差別（F=4.953和4.192，P=0.008 和0.017），右美托咪定組T1、T2、T3的HR、MAP 較丙泊酚組低（P＜0.05）；③兩組的HR、MAP 變化趨勢有差別（F=6.085 和7.183，均P=0.000）。見表1、2。

表1 兩組不同時間點的HR 比較 （n =31，次/min，±s）

表1 兩組不同時間點的HR 比較 （n =31，次/min，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 78.93±2.96 75.24±3.17① 71.18±3.83① 69.64±3.52① 74.16±3.11①右美托咪定組 78.56±3.42 74.18±3.16①② 69.73±2.89①② 65.68±3.24①② 74.22±3.18①

表2 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =31，mmHg，±s）

表2 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =31，mmHg，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 99.93±7.87 93.24±8.31① 86.18±9.74① 82.68±9.04① 94.16±8.19①右美托咪定組 99.47±7.35 91.64±10.47①② 84.73±10.84①② 81.28±9.65①② 94.11±8.16①

2.2 兩組ScVO2、SjVO2 和NSE、S100β 蛋白質量濃度的變化

右美托咪定組與丙泊酚組T0、T1、T2、T3及T4不同時間點的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質量濃度比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質量濃度有差別（F=7.825、7.932、6.521 和F=6.739，均P=0.000）；②兩組的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質量濃度有差別（F=5.016、6.137、4.285 和5.691，P=0.002、0.000、0.015 和0.000），右美托咪定組T1、T2、T3、T4的ScVO2、SjVO2水平較丙泊酚組高，而NSE、S100β 蛋白質量濃度較低；③兩組的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質量濃度變化趨勢有差別（F=5.927、5.391、7.539 和4.351，P=0.000、0.000、0.000 和0.014）。見表3 ～6。

表3 兩組不同時間點的ScVO2 比較 （n =31，%，±s）

表3 兩組不同時間點的ScVO2 比較 （n =31，%，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 45.16±6.35 48.63±6.51① 51.09±6.94① 55.37±7.83① 57.18±8.51①右美托咪定組 45.38±6.42 53.19±7.05①② 58.62±8.49①② 63.28±9.24①② 65.18±9.64①②

表4 兩組不同時間點的SjVO2 比較 （n =31，%，±s）

表4 兩組不同時間點的SjVO2 比較 （n =31，%，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 50.96±6.93 52.27±7.24① 54.38±7.42① 57.19±8.13① 59.87±8.65①右美托咪定組 51.34±7.03 54.29±7.83①② 57.81±8.61①② 60.39±9.06①② 62.48±9.51①②

表5 兩組不同時間點的NSE 質量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

表5 兩組不同時間點的NSE 質量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 2.13±0.28 3.57±0.79① 4.85±1.06① 5.94±1.37① 7.42±1.59①右美托咪定組 2.19±0.32 3.26±0.65①② 3.84±0.81①② 4.51±0.98①② 5.28±1.24①②

表6 兩組不同時間點S100β 蛋白質量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

表6 兩組不同時間點S100β 蛋白質量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 1.12±0.24 1.71±0.42① 1.94±0.51① 2.54±0.62① 2.96±0.73①右美托咪定組 1.09±0.23 1.42±0.37①② 1.75±0.46①② 2.13±0.58①② 2.41±0.62①②

2.3 兩組患者蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分比較

右美托咪定組與丙泊酚組蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間低于丙泊酚組，而OAA/S 評分高于丙泊酚組。見表7。

表7 兩組蘇醒時間、拔管時間、OAA/S 評分比較（n =31，±s）

表7 兩組蘇醒時間、拔管時間、OAA/S 評分比較（n =31，±s）

組別 蘇醒時間/min 拔管時間/min OAA/S 評分丙泊酚組 28.39±8.06 38.15±9.67 3.27±0.81右美托咪定組 24.16±7.62 29.71±8.16 4.35±1.06 t 值 3.124 3.714 4.507 P 值 0.028 0.019 0.008

2.4 兩組不良反應發生情況比較

右美托咪定組與丙泊酚組總不良反應率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=1.047，P=0.746）。見表8。

表8 兩組不良反應發生情況 （n =31）

3 討論

腦腫瘤壓迫周圍腦組織會引起不同程度的顱內壓升高、顱內順應性降低，以及局部腦組織缺氧、水腫等反應，臨床主要通過手術切除治療[8]。但是容易在手術過程中造成腫瘤周圍腦組織損傷及缺血、水腫等繼發性損傷[9]。因此，如何選擇鎮靜效果好且能夠有效減輕手術過程中所致腦組織損傷的麻醉方法，成為目前臨床治療的重點[10-11]。

丙泊酚是臨床常用的麻醉鎮靜藥物，其通過減少興奮性氨基酸堆積，增強1-氨基丁酸的作用等達到鎮靜作用[12]。右美托咪定作用于藍斑α2受體時可發揮出其獨特的“保留意識的鎮靜”作用。右美托咪定復合麻醉時，可以明顯減少術后出現譫妄、呼吸抑制和嘔吐的概率，具有預防腦組織損傷的作用[13]。研究顯示，右美托咪定除具有可被刺激或語言喚醒的鎮靜作用外，還可維護術中血流動力學穩定，降低術中腦組織的不可逆性損傷發生概率[14-15]。

腦腫瘤手術過程中，保持患者穩定的血流動力學可避免因血流波動導致患者腦組織水腫甚至出血等不可逆的損傷[16]。本研究中，右美托咪定組不同時間點的HR、MAP 較丙泊酚組降低，但變化均保持在正常范圍內。這可能與右美托咪定作用于藍斑α2受體發揮類似于生理睡眠的鎮靜效果，進而有效降低患者腦血流和腦代謝狀況有關；同時右美托咪定可抑制交感神經元突觸前膜、藍斑區去甲腎上腺素的釋放，對交感神經作用產生影響，還可以相對增強迷走神經活性，有效調控心血管指標變化和相應血流動力學狀態，預防因腦組織水腫、出血造成的腦組織損傷[17]。

腦腫瘤患者腦組織長期處于缺氧、缺血狀態，攝取自血液的耗氧量不斷增加，通過監測患者ScVO2、SjVO2水平變化，可以觀察患者腦血流灌注情況和腦組織耗氧量的變化[18]。右美托咪定組不同時間點的ScVO2、SjVO2水平逐漸升高，且高于丙泊酚組。兩組手術治療后腦灌注得到改善，腦氧供充足。相較于丙泊酚組，右美托咪定組能夠有效降低腦氧代謝，維持腦氧供需平衡，達到更優的保護腦細胞效果，這與FARAG 等[19]的研究一致。

NSE、S-100β 蛋白在腦外傷、蛛網膜下腔出血及血-腦脊液屏障受損等情況下，血清NSE 及S100β 蛋白質量濃度會顯著升高，且腦組織損傷程度越嚴重，其水平越高[20-21]。右美托咪定組不同時間點的NSE、S100β 蛋白質量濃度低于丙泊酚組。右美托咪定降低NSE、S100β 蛋白質量濃度機制可能與降低腦代謝率、保持患者中樞神經對CO2的敏感性，以及對腦血管的自主調節功能有關；并且右美托咪定還可以通過降低血清C3、C4 的濃度，從而減輕補體激活及抑制炎癥反應而達到更好的腦保護作用[22]。

本研究中，右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分優于丙泊酚組。說明右美托咪定在患者術中麻醉鎮靜過程中，可以有效降低患者覺醒水平和行為能力，減少腦腫瘤手術中插管等操作給患者帶來的刺激性損傷，有利于患者術后的早期恢復[23]。本研究中，兩組不良反應發生率比較無差異。說明右美托咪定和丙泊酚復合麻醉方式在腦腫瘤手術中具有較好的安全性[24]。

綜上所述，右美托咪定較丙泊酚復合麻醉對腦腫瘤手術患者具有更好的麻醉鎮靜效果。有利于血流動力學穩定和腦代謝，更有效地保護患者腦組織，安全性較高，具有重要的臨床應用價值。