心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植對心臟瓣膜病患者心肌損傷的影響*

周朝元，韓培立，蘇國寶，段長恩，劉曉晨，李保春，王帥飛

（新鄉醫學院第一附屬醫院 心血管外科，河南 衛輝 453100）

心臟瓣膜病變會對患者心臟功能造成損害。心臟瓣膜受損后，會加大心臟負荷，使心臟增大，心肌耗氧量增多[1]；同時冠狀動脈會出現供血受限狀況，使心肌缺氧，導致心肌損害加重[2]。目前，心臟瓣膜病患者的臨床治療主要采取心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植手術治療。該術式術中耗時長，術后容易出現多種并發癥，使手術難度風險加大。臨床該術式可以一次性完成，避免出現二期手術。再手術率降低，可提高遠期生存率[3]。本研究對心臟瓣膜病患者實施心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植同期手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月在新鄉醫學院第一附屬醫院治療的心臟瓣膜病患者72 例，依據入院時間單雙數分為對照組和研究組，每組36 例。對照組男性24 例，女性12 例；年齡44 ～82 歲，平均（63.53±1.74）歲；心功能分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級9 例；合并病癥：合并糖尿病15 例，高血壓10 例，肝腎功能異常11 例。研究組男性26 例，女性10 例；年齡45 ～80 歲，平均（63.12±1.51）歲；心功能分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級9 例；合并病癥：合并糖尿病16 例，高血壓11 例，肝腎功能異常9 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①納入對象完善相關病理學檢查，確診為心臟瓣膜病；②心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③均為高血壓、糖尿病及肝腎功能異常合并癥；④經心電動態圖檢查顯示有心室肥大、心房顫動及束支傳導阻滯[4]。排除標準：①精神功能異常，無自主意識、無溝通交流能力；②對本研究所涉及手術方式和所用藥物存在禁忌證[5]；③依從性差，無法配合治療；④病歷資料缺失。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組采用心臟瓣膜術聯合同期冠狀動脈旁路移植術治療方法，患者常規消毒后，取仰臥位，體外循環全身麻醉[6]。以胸骨正中位為手術入路位置，讓心臟充分暴露，游離大隱靜脈及左乳動脈[7]。在主動脈位置及上下腔靜脈間實施插管，創建體外循環。手術過程中應用冷血停搏液，間斷順行灌注由自主動脈跟部，在冠狀靜脈竇處進行逆灌，實施心肌保護；心臟搏動停止后，實施橋血管遠端吻合，再進行心內手術[8]。心臟成功復位后，實施二尖瓣、主動脈瓣成形術。瓣膜為人工機械瓣膜，進行單周連續縫合，替換二尖瓣，用間斷縫合法進行主動脈瓣固定[9]。

1.2.2 對照組采用心臟瓣膜術聯合非同期冠狀動脈旁路移植術治療。心臟瓣膜置換術操作同研究組。心臟瓣膜置換術后（215±40）d，對患者實施冠狀動脈支架植入，術前3 d 應用阿司匹林及氯吡格雷[10]。術中完成穿刺后加用肝素，留置導管，并造影檢查冠狀動脈。依據檢測結果選擇球囊與支架；用球囊擴張病變部位后植入支架。術后嚴密監測患者活化凝血時間再實施拔管[11]。

1.3 觀察指標

①比較兩組體外循環前心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、血清肌酸激酶同功酶MB（creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB）及N 末端B 型腦鈉肽（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平。患者麻醉前（T0）、術后12 h（T1）及24 h（T2）時，分別采集10 ml 外周靜脈血，高速離心分離血清，應用酶聯免疫吸附試驗測定cTnI、CK-MB 及NTproBNP 水平，試劑盒購自瑞士Bochringer Mannhclim公司。②記錄比較兩組呼吸機應用時間、重癥監護病房（ICU）監護時間及住院時間。③記錄比較兩組永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件發生率。④比較兩組左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期前后徑（LVDA-P）、左心室收縮末期前后徑（LVSA-P）及心胸比等心功能指標受損程度。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以數據±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗，組間多個時間點比較用重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肌損傷指標水平比較

兩組T0、T1、T2時的cTnI 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點cTnI 水平有差異（F=15.492，P=0.000）；②兩組cTnI 水平有差異（F=12.039，P=0.000），研究組T1、T2時cTnI水平較對照組低；③兩組cTnI 水平變化趨勢有差異（F=14.939，P=0.000）。見表1。

兩組T0、T1、T2時CK-MB 比較，采用重復測量數據的方差分析，結果：①不同時間點CK-MB 水平有差異（F=16.394，P=0.000）；②兩組CK-MB 水平有差異（F=15,291，P=0.000），研究組T1和T2時CK-MB 水平較對照組低；③兩組CK-MB 水平變化趨勢有差異（F=14.593，P=0.000）。見表1。

兩組T0、T1、T2時NT-proBNP 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點NT-proBNP水平有差異（F=12.503，P=0.000）；②兩組NTproBNP 水平有差異（F=17.191，P=0.000），對照組T2時NT-proBNP 水平較研究組低；③兩組NT-proBNP水平變化趨勢有差異（F=19.993，P=0.000）。見表1。

表1 兩組心肌損傷指標水平比較 （n =36，±s）

表1 兩組心肌損傷指標水平比較 （n =36，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

cTnI/（ng/ml) CK-MB/(IU/L) NT-proBNP/(pg/ml)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 0.1±0.1 2.6±0.3 3.9±0.2 5.2±1.2 13.2±3.8 17.6±6.5 501.3±110.3 490.2±104.2 963.5±451.4研究組 0.1±0.1 1.7±0.2? 2.7±0.1? 5.3±1.1 10.1±3.2? 12.6±2.1? 499.8±106.2 488.4±103.4 659.4±95.6?組別

2.2 兩組術后相關指標比較

兩組術后呼吸機應用時間、ICU 監護時間及住院時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組較對照組少。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較 （n =36，±s）

表2 兩組患者術后相關指標比較 （n =36，±s）

組別 呼吸機應用時間/h ICU 監護時間/d 住院時間/d對照組 118.54±18.25 12.45±2.54 27.55±4.69研究組 62.33±10.36 6.11±1.22 13.25±2.84 t 值 18.336 20.154 21.558 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良事件總發生率比較

兩組永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.773，P=0.042），研究組較對照組低。見表3。

表3 兩組不良事件總發生率比較 （n =36）

2.4 兩組手術前后心功能指標比較

兩組術前LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組受損程度低于對照組。見表4。

表4 兩組手術前后心功能指標水平比較 （n =36，±s）

表4 兩組手術前后心功能指標水平比較 （n =36，±s）

LVEF/% LVDA-P/mm LVSA-P/mm 心胸比術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 0.56±0.19 0.35±0.05 63.11±7.55 45.63±5.14 9.79±8.95 37.66±7.33 0.67±0.11 0.41±0.03研究組 0.55±0.20 0.47±0.08 62.96±7.48 51.44±4.94 9.84±8.88 42.31±8.10 0.68±0.10 0.56±0.07 t 值 1.331 19.335 1.104 17.365 1.204 16.257 1.047 19.664 P 值 0.076 0.000 0.085 0.000 0.080 0.000 0.091 0.000組別

3 討論

心血管疾病中心臟瓣膜病較為常見，其發病機制為患者主動脈瓣或者二尖瓣發生退行性病變，或者心臟瓣膜出現缺血性壞死，甚至黏液發生變性等，防礙正常的血液流動，導致心功能失常，形成瓣膜病變[12]，可使患者死亡風險升高，因此需要適當的手術方式予以治療[13]。

目前心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植為心臟瓣膜病的主要手術方式，能夠降低不良事件的發生概率，抑制患者病情，提高橋血管的暢通率[14]。2 種術式同期與非同期比較，心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植同期手術臨床應用價值更高，其價值在于：①避免二期開胸，再次手術；②降低手術風險發生概率；③對患者心功能的恢復有促進作用；④有效降低不良事件的發生概率；⑤預后良好；⑥術中可維持患者心肌正常血供。本研究中，研究組不良事件總發生率較對照組低，研究組呼吸機應用、ICU 監護時間及住院時間較對照組少。

心肌頓抑為心臟手術心肌受損的臨床表現。心肌頓抑即心肌缺血功能障礙，是由心肌暫時缺血造成的損傷，具有可逆性。血流恢復正常或者冠狀動脈血流接近正常時，造成的機械性功能損傷恢復正常需要數小時、甚至數周。cTnI 為心肌損傷的重要標志物，具有高特異性、高敏感性，能夠對心肌的損傷程度作出具體反映[15]。NT-proBNP 水平與心肌損傷程度呈正向相關。本研究中，血運重建后cTnI、CK-MB 水平持續升高，研究組低于對照組；同時兩組T0、T1時NTproBNP 水平無變化，研究組T2時NT-proBNP 水平低于對照組。血供重建后T2時NT-proBNP 水平較體外循環前升高，表明胸肌受到一定程度的損傷。CK-MB水平升高，表明心肌出現缺血性損傷。兩組術前心功能指標比較無差異，兩組術后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比等心功能指標比較有差異，研究組受損程度低于對照組。

綜上所述，心臟瓣膜術聯合冠狀動脈旁路移植是心臟瓣膜病患者治療的有效方式。2 種術式同期進行，有利于降低對患者心肌損傷的影響。積極改善患者術前心肺功能，能夠加強心肌保護，縮短心肌缺血時間，避免術后感染；有利于降低不良事件的發生概率，提升患者心功能指標水平，對促進患者康復有重要意義。