信息化助力護理不良事件原因分析及防范對策

朱 麗

（江蘇省睢寧縣人民醫院護理部，江蘇 徐州 221200）

護理不良事件是在護理過程中發生的，不在計劃中，未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。及時查找原因，探討有效的對策，把不良事件降至最低，以確保患者和護理人員的安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計2019年1月～2019年12月使用信息化網絡直報，院內非懲罰性自主上報系統上報的護理不良事件共97例。按照護理不良事件不同類別分類統計的方法，將資料整理分類。

1.2 方法

利用信息化模塊，根據不良事件的分類和要素設計不同的上報樣表，由四部分組成，（1）上報的共同要素：床號、姓名、性別、住院號、文化程度、診斷。（2）各事件的主要上報要素，例如非計劃拔管包括事件發生的時間、地點、管道類型、管道留著時間、滑脫后是否重置、傷害的分級等。（3）事件的具體經過描述，包括造成該事件的可能因素分析，責任護士的工作年限、學歷、職稱等。（4）措施整改落實。護理部的質量管理人員接到上報信息后，及時給予關注并提出整改意見，包括事件的原因、定性和追蹤效果評價等，科室整改，最后護理部給與確認。采用回顧性調查方法，借助信息化中的護理不良事件上報系統，分析護理不良事件發生的原因。

1.3 統計學方法

一般描述統計及百分率。

2 結 果

在護理不良事件中，非計劃性拔管40例（41.2%），跌倒墜床21例（21.6%），皮膚問題16例（16.4%），給藥錯誤7例（7.22%），其他4例（4.12%），身份識別錯誤、血標本錯誤、走失、燙傷各2例（2.06%），自殺1例（1.03%）。

3 討 論

護理不良事件的前三位是非計劃性拔管、跌倒墜床、皮膚問題。

（1）非計劃拔管最高為40例（41.2%），滑脫管道有胃管14例、尿管16例、胸腔閉式引流管2例、腹腔引流管3例、PICC管5例。

原因：

患者煩躁未使用適宜的鎮靜方法；有13例管路滑脫后未再重置，未把握好置管與拔管的有效指征；引流管放置過淺，未縫合固定，固定貼膜時間過長，；鼻飼管路對鼻腔的刺激引起不適，病人拔管；未合理使用約束工具，部分患者睡夢中無意扯掉管道；夜間發生率72%，夜間護士少，家屬疲憊，疏于看護。

整改措施：

與醫生溝通，加強管道規范放置和固定，對煩躁患者給與正確鎮靜；實施外科快速康復，準確把握置管與拔管有效指征；認真觀察貼膜情況，及時更換并固定不良貼膜與固定扣；給予鼻飼管涂潤滑油及噴濕化液，增加舒適度；做好患者思想工作，合理使用無指手套，限制無意識拔管；護理部調整護士配置，人力資源向重危、手術量大、護理量大科室傾斜。

（2）跌倒墜床21例（21.6%），居第2位。

原因：

兒科使用成人床，家長看護不周，從床上滑脫；跌倒評分高危患者占64%，床邊跌倒占57.6%，健康教育落實不到位；27%的跌倒高危患者無專人看護；跌倒夜間發生率75%，病人不愿打擾家屬的休息和護士工作，自行行動，夜間護士巡視時不能及時發現問題；夜間衛生間無人打掃，有積水，易跌倒；個別科室無患者輔助行走器，患者活動時易跌倒。

整改措施：

反饋院領導，更換安全性能高的兒童專用床；加強健康宣教，重點人群：年齡≧65歲人員，評分≧5分人員，教會起床三步曲及行走時注意事項；加強陪人管理，落實陪人制度，并與陪人溝通，做好防跌倒墜床相關知識宣教；增加夜間護理工作人員，夜間加強巡視，加強床欄使用管理，教會患者使用床頭鈴及時求助；與總務科聯系，增派人手，保持夜間衛生間清潔，衛生間加放防滑墊；與器械科聯系，購買輔助行走器，提供相關患者使用；通過跌倒風險評估，對高風險患者進行篩查，加強環境管理，全員參與跌倒墜床的預防[2]。

（3）皮膚問題16例（16.4%），居第3位，壓瘡6例、藥物外滲2例、皮膚損傷2例、燙傷2例、器械傷4例。

原因：

6例Braden評分＜12分，護理措施落實不到位；4例器械壓傷，2例呼吸面罩無保護性壓傷，1例鼻導管固定位置不合適壓傷，1例長期吸氧耳后皮膚壓傷；電極片使用多天后出現皮膚損傷，電極片未及時更換，老年患者皮膚高危等；老年患者使用溫水袋未使用保護套而導致燙傷；使用轉運車上護欄時夾傷患者手指；化療時，未使用中長導管而使用留置針，在輸注化療藥物時活動，出現留置針移位，致液體外滲。

整改措施：

將不良事件反饋皮膚學組，由學組在全院組織學習并正確指導如何預防壓瘡發生，并監督執行；電極片每24小時更換一次，及時評估并嚴密觀察皮膚狀況；做好宣教，杜絕住院患者使用溫水袋，選用調高室溫，增加保暖設施等；制定轉運流程和注意事項，并下發到每個科室，要求落實；化療建議首選中長導管，并制定使用留置針的規范[3]。