黃俊山教授運用階梯遞進法治療失眠經驗采擷

李璟怡 黃俊山

(1 福建中醫藥大學，福州，350122； 2 福建省中醫藥科學院，福州，350003； 3 福建省名中醫黃俊山工作室，福州，350003； 4 福建省中醫睡眠醫學重點實驗室，福州，350003)

失眠是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。流行病學研究顯示，中國內地成人有失眠癥狀者高達57%[2]。臨床中，與高發病率不相稱的是失眠患者的就診率低、治療率低、治愈率更低的“一高三低”的窘境。黃俊山教授出身于中醫世家(第六代)，堅持中醫臨床40余年，能準確且靈活地運用中醫理論與療法處理臨床復雜疑難病癥。尤其在中醫藥防治失眠(不寐)方面，整理提出了“陰陽寤寐學說”，并在理論和實踐方面不斷豐富和完善，具有獨到的學術經驗和臨床特色。黃俊山教授在堅持中醫辨證論治的前提下，采用階梯遞進治療失眠，臨床屢獲良效[3]，現從以下幾方面進行報道。

1 建立良好醫患關系，雙方協同探析失眠成因

失眠是一種主觀體驗，患者盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，影響日間社會功能[4]。臨床上80%以上的患者反復訴說著痛苦無比，卻很少去探究失眠成因及怎樣才能擺脫失眠，并常常對他人的分析建議不認可。許多醫者也缺乏耐心和方法與其交流，開點助眠藥了事。而助眠藥只能對癥治標，對于慢性失眠必須探求成因才能治本清源。失眠的成因主要為心理(包括性格、情緒和認知行為不適當)、生理(疾病)和睡眠節律(生物鐘)的異常三大類，除了生理疾病方面外，心理和節律方面的原因減輕或消除必須依靠患者認同并改進才能收獲效果。因此，良好的醫患協同是成因探析和認知行為療法實施的前提條件。

臨床發現失眠多伴有情緒的異常(焦慮、抑郁等)，二者互相影響，處理不當多形成惡性循環。對于失眠患者的診治，情緒、心理不可忽視。中國的傳統文化，使得民眾一提到心理問題，特別是在門診這個公共場合談及心理，多數人頗為抵觸。如何才能讓患者打開“心結”，了解并接受失眠背后認知行為的異常，需要給予醫患關系、就診環境足夠重視。好的醫患關系，可以使患者依從性增加，醫患成為戰勝失眠的“盟友”，為治愈失眠夯實前期基礎。

治療失眠首先需要辨清是短期失眠(病程<3個月)還是慢性失眠(病程≥3個月)。當人們遇到來自內在或外在的干擾因素時，會出現失眠，待干擾因素消除，大部分人睡眠會恢復，這是短期失眠，屬于正常現象。而有一些患者，雖然最初的干擾因素已消除，但對失眠的擔憂與關注卻作為一個成因保留下來，形成慢性失眠。

黃俊山教授接診患者之初，在深入詳細的問診基礎上，配合自制中醫睡眠專科門診病歷填寫，并輔以睡眠專科問卷調查，如：匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等，與患者共同分析其失眠可能的病因。在收集病史資料的同時，構建起良好的醫患關系。

2 糾正認知行為誤區，正確對待失眠

臨床就診的失眠患者中，由認知誤區引起或加重的占比很大。負性情緒如焦慮、抑郁等常與失眠構成惡性循環。本著治病求本的原則，睡眠的認知行為療法因其有效性和持久性，被認為是失眠的首選治療方法。

2.1 睡眠衛生教育 良好的睡眠衛生習慣，要落實到日常生活中。具體包括：1)睡眠環境：要安靜、舒適，光線、溫度適宜。2)日間：應提倡動起來，建議患者規律、適度的體育鍛煉，晝精才能夜寐；宜戒除長時間臥床或小睡的不良習慣，午睡不宜超過半小時。3)睡前：忌咖啡、濃茶、大量飲水；避免過饑過飽；不宜興奮，不宜為睡眠興師動眾。

2.2 中醫特色認知行為療法 失眠患者多存在影響睡眠的錯誤認知和/(或)行為，以及對失眠的非理性信念和態度。黃教授主張失眠者應“無為而治”，放下思想的包袱，“先睡心，后睡眼”。在治療中充分考慮到中國傳統文化、社會家庭環境和生活方式對患者的影響，認知行為治療中巧妙加入中華文化及中醫元素，具有鮮明的本土化優勢。

案例舉隅：患者，女，52歲。訴失眠3年，以入睡困難為主，甚則徹夜不眠。在交流過程中發現，患者原本性格外向，喜社交，兒子是她的驕傲，一聊到兒子就興致高昂。但3年前，兒子結婚，患者對兒媳不滿意，一直耿耿于懷。不久后兒子在未同其商量的情況下，棄醫從商。短期內兒子的婚姻、工作狀態的變化，讓患者備感冷落，出現失眠，母子關系一度緊張。黃教授進一步交談發現，患者有些傳統觀念根深蒂固，如“兒子是我生的，就該聽我的”“醫生是國家公職人員是正經工作，做生意不靠譜”“兒子從商，肯定是媳婦搗騰的”等，讓思緒終日縈繞于此，導致情緒低落，郁郁寡歡，難以入眠。黃教授采用認知行為療法，通過多次交談，幫助患者認識并接受新觀點：每個人都是一個獨立的個體，母愛是漸行漸遠的，其偉大之處在于放手讓孩子成長。工作、家庭都是他自己的選擇，兒孫自有兒孫福，經營好自己的生活，就是對孩子最大的愛等。同時囑患者增加戶外活動，恢復自己的社交圈，轉移注意力，把人生的重心由兒子身上轉移開來，輔以疏肝解郁、健脾和胃的中藥。治療月余，患者狀態向好，不久后孫子出生，成為母子、婆媳關系的轉機，喜勝憂，患者失眠痊愈。

2.3 鼓勵睡眠伴侶參與治療 失眠相較于其他功能異常，有其特殊性。多數成年人與配偶同床而眠，我們稱之為睡眠伴侶。睡眠伴侶間作息規律、生活方式、睡眠習慣均會互相影響，且失眠又是典型的心身疾病，故睡眠伴侶的作用應予以關注[5]。睡眠伴侶的積極配合可提高失眠治療效果。

3 改善癥狀，中藥整體調節

辨證論治是中醫的主體形式和特殊優勢，療效是中醫發展的根本[3]。睡眠及睡中的異常癥狀是客觀存在的，是困擾患者、影響睡眠的重要原因，而睡眠不佳帶來日間各種心理狀態異常或疲勞感的增加往往令患者更加痛苦，甚至對睡眠產生畏懼情緒，進一步加重失眠。中醫藥在改善癥狀方面有其獨到的優勢，黃俊山教授根據多年經驗，自擬松郁安神方，經實驗及臨床證實，效果確切[6-8]。在失眠的辨證中，黃教授將失眠伴隨癥狀按發生的時段歸納為三大類：睡覺前常見多慮、煩躁、口干、疼痛、瘙癢、咳嗽等；睡眠中以尿頻、烘熱、多夢、夢魘、汗出多見；覺醒后，包括白天出現神疲、困倦、乏力、頭暈、頭痛、頭脹、煩躁、易怒等表現。在松郁安神方基礎上，進行辨證加減施治。如患者因口干而不斷喝水影響入睡，經辨證后陰虧津少的予以養陰生津的生地黃、麥冬；火熱熾盛的加天花粉清熱生津；睡中因尿頻，多次起夜影響睡眠質量的，可根據伴隨癥狀辨為膀胱濕熱或腎陰虧虛或腎氣不固等，隨癥加減治療。對于失眠患者，情緒是我們需要關注的重點。治療中可以常規配合穩定情緒的疏肝解郁類的藥物，如香附、白芍、佛手、青皮、遠志等。患者復診時多訴服用中藥后，全身的不適感減輕，睡眠明顯好轉。

在這一步，癥狀的改善對失眠的治療作用不容小覷。減輕失眠患者不適癥狀的同時，使其對失眠恐懼感自然減少。

4 鞏固成果，長治久安

睡眠是人的三大生理活動之一，占據了人一生中約三分之一的時間。要想與睡眠和平共處，擁有良好的睡眠質量，提高睡商的閾值是根本。這就需要正確認識睡眠意義，修身養性，增加情緒的穩定性。大道至簡，順其自然才是提高睡商、長治久安的必由之路[9]。

5 結語

睡眠學科是近些年來高速發展的一門新興學科，這反映了大眾對睡眠的日益重視及睡眠障礙潛在病患群體的龐大數量；失眠的治療方法多種多樣，映射出其病因的復雜性及治療的艱難性。黃俊山教授的中醫階梯遞進療法是在望聞問切之后，從全局把控，逐層深入，為患者量身定制的中醫特色診療方案，以期減少藥物的不良反應，提高睡商閾值，達到最佳且長久的治療效果，為中西醫結合睡眠醫學的發展做出新的貢獻。