發揮全科醫生作用，構建立體化卒中防治體系

馬力，張亞清，王晨

作為我國成年人致死、致殘的首位病因，卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點。《中國心血管病報告2018》數據顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升趨勢，推算卒中現患人數1300萬，已成為重大的公共衛生問題[1]。據推測，2030年我國腦血管病事件發生率將比2010年升高約50%[2]。

在過去的幾十年里，我國充分發揮政府主導的優勢，初步構建了國家卒中防治體系[2]，包括由省、市兩級衛生健康行政部門組織區域內醫院、基層醫療衛生機構和疾病控制中心、急救機構等單位共同參與的區域卒中防治網絡，探索開展“四位一體”的全流程健康管理服務模式，同時建設卒中中心、卒中篩查與防治基地醫院，成立國家級卒中數據中心，在腦血管病防治方面已經取得了明顯進步，成效斐然，使我國腦血管病診療水平和科研能力躍居世界前列。但目前所取得的成績主要來自大中城市三甲醫院，基層醫療衛生機構在硬件和軟件等方面都相對薄弱，加強基層卒中規范化防治任重道遠。

作為承擔國家初級衛生保健服務的中堅力量，全科醫生面向個人、家庭、社會提供持續協調、全面系統的醫療服務，對卒中患者的預防、管理和照護優勢顯著[3]。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中明確指出，全科醫生承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、疾病后期康復和慢病管理、健康管理等一體化服務[4]。在構筑我國卒中防治體系中，應充分發揮全科醫生的作用，實施綜合、立體、全程的腦血管病管理。

1 卒中防治體系建設是卒中防治的有效保障

卒中的管理涉及預防、急救、治療、康復、健康促進等多個環節，包括零級和一級預防、社區教育、緊急醫療服務啟動、急性期和亞急性期卒中治療、二級預防、康復及持續質量改進等內容[5]。需要綜合醫院、專科醫院、疾病預防控制機構、基層醫療衛生機構、康復護理機構和健康教育機構等各類別、各層次醫療衛生機構共同參與和有效銜接。

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療目標[6]。在分級診療體系中，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者等提供治療、康復、護理服務。需由各地衛生行政部門牽頭，各級疾病預防控制機構參與，建立立體化、全方位、多學科、多層次的卒中防治體系，醫、防、管結合，才能實現從健康人群、高危人群到卒中患者的覆蓋全生命周期、全生命過程的管理。建立國家級、省級、市級卒中防治中心，構建立體的卒中防治體系，分別承擔不同的職責與職能，并將社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院、社區衛生服務站/村衛生室等納入卒中防治體系中，按要求實施卒中綜合防治工作，定期開展健康教育和健康促進，實施居民健康檔案的動態管理和定期健康體檢，落實卒中醫療質量控制和雙向轉診中的相關要求。

2 充分發揮全科醫生在卒中防治中的作用

2．1 將多學科管理團隊納入家庭醫生簽約團隊 家庭醫生的概念起源于18世紀的歐美地區，是健康管理服務的主要提供者。隨著2016年國務院醫改辦《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》[7]的推出，家庭醫生簽約服務在我國已經陸續開展，取得了較好的工作成效。目前，家庭醫生簽約服務主要依靠基層的社區衛生服務機構來開展，采取由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成的家庭醫生團隊服務形式，為簽約居民提供六位一體的基本醫療衛生服務。我國的家庭醫生簽約服務模式總體存在資源少、需求大、知曉度及普及度低等問題[8]。實施綜合醫院專科醫師參與組建醫聯體全科團隊的家庭醫生簽約服務模式，可有效提高社區居民對家庭醫生簽約服務的信任度和認可度，增加醫療服務的連續性，增強簽約居民患者體驗[9-10]。

由于卒中防治管理的長期性和復雜性，參照卒中中心建設的經驗[11-12]，應組建以家庭醫生團隊為主導的多學科協作團隊來進行卒中的全程管理，團隊中應包括神經內科、心血管、內分泌、急診科、醫學影像等其他專科的臨床醫師，還應包括康復科、營養科、心理/精神科、藥劑科等專業醫師/技師，此外還可包括醫師助理、公衛護士、社會工作者、志愿者等，為簽約居民提供及時、專業而綜合的預防和治療、隨訪指導。

2．2 夯實基層社區衛生服務，加強全科醫生能力建設 在應對卒中、高血壓等慢性非傳染性疾病流行的防控策略方面，政府應加大對基層醫療衛生機構的預防投入，加快基層社區衛生服務建設，重點圍繞以下方面進行全科醫生和家庭醫生簽約團隊的能力建設。

2．2．1 健康教育與健康促進 健康教育與健康促進是國家基本公共衛生服務工作的重要內容，全科醫生在社區健康教育與健康促進中既是教育者、執行者，也是策劃的組織者、措施的推動者。全科醫生需以社區為主要平臺，將醫院內服務擴展到社區和家庭，進行防病與治病相結合的健康教育，同時配合疾病預防控制機構，從心理、生理、社會全方位整體評價指導個人、家庭和人群的健康促進，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式。

2．2．2 卒中高危人群的識別與管理 作為卒中一級預防的重要內容和手段，國內外卒中一級預防指南均建議，每個具有卒中危險因素的個體均應在卒中首次發病前進行風險評估[13-14]，其目的是從人群中篩查出卒中高危個體，主動采取積極的預防措施，改變不健康的生活習慣，控制已存在的危險因素，最終實現預防卒中的目的[15]。

2．2．3 卒中的早期識別和救助 國外研究發現，當出現急性卒中癥狀時，與直接來到急診的患者相比，首先求助自己的全科醫生的患者存在明顯的院前延誤（院前延誤中位數由4．0 h延長到12．9 h）[16-17]。通常而言，首先求助家庭醫生的多數為TIA或小卒中，作為全科醫務人員，應熟練掌握卒中院前識別技能，可通過FAST、洛杉磯院前卒中篩檢表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）或中風120等簡易評估量表進行可疑急性卒中患者的快速識別，以最便捷、最快速、最安全的方式緊急將患者送到有資質的醫院獲取專科救治，從而為搶救爭取良好的治療時機。

2．2．4 二級預防與康復 除強調體育鍛煉、戒煙和避免酗酒外，需針對存在的可控危險因素進行治療控制，如高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖、抑郁等[18]。制訂二級預防策略時需強調個體化原則，充分考慮到現有的證據、患者個體的疾病特點、個人意愿、家庭經濟條件等多方面因素，同時通過宣傳教育、指導、督促等多種措施，努力提高患者對治療的依從性。

《中國腦卒中康復治療指南》[19]倡導實施符合國情的“三級康復”，即患者分別接受住院康復、康復中心康復以及社區康復，可有效提高患者生活質量、促進神經功能恢復并減輕患者的經濟負擔[20]。美國心臟學會和美國卒中學會共同制定的《成人卒中康復指南》中也建議，如卒中患者未達到康復目標，仍應及時予以專業的康復服務[21]。但我國卒中后康復開展情況并不理想，出院后只有約20%的患者能接受康復治療[22]。目前大部分社區衛生服務中心沒有專職的康復醫師/技師，需要全科醫生掌握一定的康復醫學知識和相關適宜技術來指導或幫助患者及家屬，使之能在社區和家庭繼續康復訓練[23]。

2．3 充分應用信息化技術手段 在信息技術革命的今天，以“互聯網+”為代表的信息化技術以及可穿戴設備、移動設備、人工智能輔助醫療等手段，能有效地實現遠程卒中保健服務、患者病情監測與遠程指導、康復指導等[24-26]，從而使全科醫生和家庭醫生團隊的工作效率和慢性病管理效率得到大幅度提高。

3 政府主導，多方參與，保障卒中防治體系的運行

3．1 以組織化卒中醫療理念構建卒中專病和綜合性醫聯體[27]廣義的組織化卒中醫療可延伸到卒中的院前處理、出院后的家庭治療和社區保健等整個健康管理體系，充分體現了以人為本的理念，把患者的功能預后和患者、家屬的滿意度作為重要的臨床管理目標[28]。在組織化卒中醫療理念下，患者除接受藥物治療外，還應接受康復和健康教育。研究證明，慢性病管理專項醫聯體可有效提高社區醫院慢性病管理水平和管理效果[29]。作為醫聯體的重要組成部分，在國家政策的引領和扶持下，社區衛生服務中心在卒中的防治方面將發揮越來越大的作用，在基于組織化卒中醫療的理念基礎上，還需加強卒中專病或綜合醫聯體的建設。

3．2 制訂與推廣社區適宜技術和管理規范 為規范基層卒中防治，需從國家、專業協會/學會等多層面啟動基層版卒中管理指南/規范的制訂、開發社區適宜技術并進行推廣，建設基層卒中管理培訓基地，建立分層分級培訓體系進行精準培訓，以進一步提高全科醫生卒中防治的規范性和對指南的依從性。

3．3 建立卒中管理績效考核與評估體系 作為國家基本公共衛生服務項目，健康教育、居民健康檔案、高血壓/糖尿病規范健康管理等均為基本公共衛生服務項目年度考核指標，但目前尚缺乏對于卒中管理效率和質量監督的有效評估體系。應參照卒中中心建設經驗，健全基層醫療衛生機構慢性病管理制度，制訂卒中相關質量控制標準，提高卒中管理效率[11-12]。

綜上所述，卒中是我國全科醫療服務關注的主要慢性病之一，應充分發揮政府主導的優勢，強化全科醫生的作用，各類別、各層次醫療衛生機構共同參與、有效銜接，構建立體化、全方位、多學科、多層次的卒中防治體系。