顴面部骨折行冠狀切口對面神經顴顳支的保護

張占國，張 倩

(1.大同市第五人民醫院口腔科，山西大同 037009;2.山西大同大學附屬第一醫院，山西大同 037009；3.山西醫科大學基礎醫學院，山西太原 030001)

顴面部骨折采用頭皮冠狀切口治療是外科手術的有效路徑，常見的并發癥是面神經損傷[1]。傳統上采用面部切口復位的方式進行治療，然而這種治療手段缺點較多，最主要是復位后較容易回縮移位或受壓移位等。近年我們對顴面部骨折通過微型鈦板堅強內固定，并以頭皮冠狀切口為進路加以改良[2-4]。該方法術野顯露較為充分，切口位置藏于發際，較為隱蔽，且面部不留疤痕，較為美觀。另外對面神經顴顳支起到充分的保護作用[5]。此方法已經成為口腔頜面外科里治療眶外側緣骨折、顴弓骨折、面中部骨折、眶上緣骨折的常用方法。現就該手術常見并發癥和如何對面神經顴顳支保護的方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大同市第五人民醫院2014 年2 月-2017 年5 月收治顴面部骨折共38例，其中男21例，女17例，年齡3～82歲，平均51.2±14.3歲。

1.2 骨折分類

工傷事故傷12 例，交通事故傷17 例，打傷8 例，爆炸傷1 例。其中，顴骨上頜骨復合性骨折21 例，單純顴骨顴弓骨折9例，合并有眶周骨折8例。

1.3 手術路徑及方法

1.3.1 選擇手術路徑的原則

治療顴面部骨折手術路徑應較好地暴露骨折斷面，便于施行有效的復位和固定；切口盡可能不損傷面神經顴顳支，且最大程度降低繼發性損傷的可能性[6]。因此，適宜而有效的手術路徑及復位方法可以依據患者骨折的畸形程度、面部骨折的類型以及相關功能障礙進行選擇。

1.3.2 手術方法

為避免對患者面神經顴顳支的損傷，經過多次改良，采用頭皮冠狀弧形切口手術[7]。具體操作為：從患側耳屏前沿發跡上約3 cm 處弧形向前上，末端止于額部中線發際內2 cm 處做切口，沿顱骨骨膜及顳肌筋膜淺面向下翻瓣至顴弓眶外緣，于顴弓上分別切開顳深筋膜淺層暴露顳淺脂肪層，緊貼顳淺脂肪層分離至顴弓，并在顴弓上緣偏內小心切開骨膜[8],沿骨面鈍性分離，逐漸暴露面部骨折層面，盡可能松解骨塊后復位，可用微型鈦板固定骨折處，并對術區進行加壓固定和包扎。

1.3.3 術后處理

術后3～7 d 拆除并加壓、固定、包扎。與術前CT進行比較觀察以了解術后效果及骨折復位情況。

2 結果

術后隨訪8～15 月，平均11.5 月。對比觀察手術前后CT，顴骨體外形、突度，與健側基本對稱。術后全部患者面部畸形基本得到恢復且相關骨折部位均已復位，未出現面神經顴顳支損傷病例，有2 例患者出現不同程度的額紋消失，3～6月逐漸恢復。

3 討論

3.1 冠狀切口與面神經顴顳支的關系

冠狀切口治療顴面部骨折可以很好地暴露骨折部位，并能有效地對骨折部位進行復位。面神經顴顳支損傷是冠狀切口術后常見的并發癥。頭皮冠狀切口穿過皮膚、皮下組織和帽狀腱膜直至頭皮的腱膜下疏松結締組織層，在帽狀腱膜和顱骨骨膜之間逐步分離至眶上緣，這一過程必須加倍小心，因為跨過顴弓的面神經顴顳支就在此處[9]。術中在顳下區翻冠狀頭皮瓣時，為降低損傷面神經的風險，并減少翻開與牽拉皮瓣時對相關神經的損傷，傳統上在顴弓上方大約2 cm 處切開顳深筋膜淺層，并在深面向下分離至顴弓上緣實施手術，這樣可使面神經顴顳支被進一步包裹在翻起的組織瓣內從而得到保護[10]。如造成對面神經顴顳支的損傷，術后會出現眼瞼閉合不全，額紋消失等情況。我院治療的患者中有2例出現暫時性額紋消失，可能是因術中牽拉皮瓣所致。所以術中能熟練的做到內卷下翻皮瓣可有效地防范此種并發癥的發生。

3.2 冠狀切口術治療顴面部骨折避免面神經顴顳支損傷的方法

為有效預防對面神經顴顳支的損傷，重點做好幾方面的工作：①術前應在皮膚上標記出顳淺動脈額支的走向；②眶上緣到骨膜切口的距離應放寬；③在切口的骨膜顳深筋膜邊緣行間斷縫合，并于淺面帽狀腱膜和顳淺深筋的背面固定或懸吊，這樣可以達到在手術過程中減少牽拉帶來的神經損傷與破壞的目的；④在顳淺筋膜和顳深筋膜淺層之間的是面神經顳支在顳部的分支，盡量在顳深筋膜淺層的下面的脂肪層內分離，電刀功率不可大，以減少牽拉和電傳導帶來的神經破壞與損傷。

3.3 顴面部骨折的臨床特點

鼻腔、眼眶這些壁薄形態復雜的腔隙樣結構的骨折因其大都位于面中部，所以將它們統稱為頜面中部骨折。頜面中部最主要的骨性支架是由額骨、顴骨、鼻骨、篩骨、上頜骨等共同構成[11]，這些部位的骨折較容易造成面部塌陷、扭曲或不對稱等畸形，并影響面部功能，進而出現較為明顯的張口受限、咬合錯亂等相關障礙，還可能出現復視、眼球內陷、嘴唇麻木等癥狀。患者不僅希望面部神經功能的恢復，更希望自己容貌恢復美觀。因此，復雜面中部骨折的治療，對手術技術的要求越來越高，只有不斷改進手術方法，采取先進的技術，才能滿足社會需要。

3.4 冠狀切口的優點

①頭皮冠狀切口治療面部骨折的手術過程具有清晰的解剖層次，可以很好地保護面神經顴支和顳支，能有效避免面神經功能的紊亂。②切口隱蔽于發際之后且暴露面積較小，解決了在面部切口留下疤痕的問題，實現了患者對容貌美觀的要求。③采用冠狀切口使得額、眶、鼻、顴和上頜骨上部等部充分暴露，具有直視操作處理這些部位骨折的優勢[12]。④冠狀切口可最大程度上保護和暴露顳淺動脈額支，保障手術部位血流通暢，提高了自我愈合與修復能力且降低了相關感染的風險。

3.5 建議及對策

頜面中部骨折的治療要抓住有效時機，理論上要盡早處理，這也是由面中部骨折的特點所決定的。對于面中部骨折不太嚴重的患者來說，如果骨折移位不明顯，也沒有表現出張口不正常、面部不對稱、面神經受損、眼球運動障礙等明顯并發癥，可不必手術實施保守治療；但對于骨折伴隨相關并發癥的患者應該盡可能實施早期手術。面中部組織血供密集而豐富，因而組織愈合速度較快，在骨折3 周后便可達到預期效果。另外，相關骨折復位固定的具體手術時間，要根據患者實際情況來安排：如果患者出現感染或水腫，則不能進行復位固定等相關操作；如果患者自身條件允許可在清洗創口進行縫合的同時行復位固定手術；若術前發現有水腫或是感染一般要進行數天的前期治療，待確定消腫且沒被感染的情況下，才能進行手術治療。

在手術過程中為避免面神經損傷，應維持在顳淺筋膜和顳深筋膜之間結締組織層的解剖層面上進行。因面部有豐富的血供，手術過程中易出血，所以可以使用電凝和頭皮夾在一定程度上降低損傷，減少出血。因為可能會切斷發根，導致術后頭發稀疏甚至禿頂，所以手術過程中最好不使用電刀。原則上要先行下頜骨復位，后行上頜骨復位，即按照由下向上，由外向內的順序進行，與此同時要確定咬合關系是否正常，在進行縫合時則要按照由深到淺、由內到外的順序進行。

總之，頜面部骨折的治療，采用經頭皮冠狀切口翻瓣的途徑，取代面部骨折線附近小切口手術，具有術中顯露充分、視野良好、操作方便、可有效保護面神經各分支、術后面部無疤痕的優點，值得臨床應用。