假體置入聯合自體脂肪移植隆乳術在臨床中的應用

王志剛 尉遲海深 任天平 林金德 迪娃 縱軻

假體置入隆乳是臨床常用的方法，但對于體形消瘦、乳房發育不良及乳腺腫瘤切除術后的患者，單純假體置入因受覆蓋假體組織量較少的限制，術后易出現假體顯現、手感不自然的現象。為避免上述現象的發生，提高隆乳術后的效果，我們從2016年11月至2019年2月，采用假體置入聯合自體脂肪移植一期完成173例隆乳術，效果滿意，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共173例患者，均為女性；年齡20～41歲，平均31.2歲。患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前評估

術前對患者乳房進行評估。記錄胸廓和乳房的對稱性、鎖骨中點至乳頭距離及乳房下皺襞至乳頭距離等。對乳房進行超聲檢查，以排除其他疾病。術前行常規化驗檢查，確定患者身體健康，無手術禁忌證。大部分患者較消瘦，但均可從大腿部采集足夠的脂肪量。

判斷假體置入聯合自體脂肪移植一期隆乳術的適應證最重要的是對乳房下象限行夾捏試驗。若試驗結果過小，意味著軟組織覆蓋的厚度過低，不足以對假體進行良好覆蓋，將導致假體輪廓顯現。我們的原則是下象限夾捏試驗結果≤3.0 cm者，均適合行假體置入聯合自體脂肪移植一期隆乳術；若>3.0 cm，則單純行假體隆乳即可。術前應根據患者身體條件并結合患者的要求選擇合適的假體。

1.2.2脂肪采集

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。脂肪供區一般選擇雙下肢大腿部后側。作小切口，供區注射含0.01%利多卡因+1∶100萬腎上腺素的腫脹液。用20 mL注射器連接3 mm鈍針，在負壓下抽吸脂肪，2 000 r/min離心2 min，棄掉下層的血液和上層的油脂，保留中間部分的脂肪待用。獲取脂肪量為220～430 mL(平均370 mL)。

1.2.3假體置入

腋窩切口，分離并進入胸大肌后間隙，剝離前每側注射含0.01%利多卡因+1∶100萬腎上腺素的腫脹液約60 mL， 10 min后將假體置入腔隙，分層縫合，留置負壓引流管。本組患者共置入54個解剖形假體和292個圓形假體，體積為225～300 mL。

1.2.4脂肪注射

置入假體后，在乳房下皺襞中央作小切口，用20 mL注射器連接15.0 cm長的16 G或18 G鈍針注射脂肪。采用“多點、多層次、多隧道、少量”的注射原則，將脂肪均勻注射于乳房的各個區域，包括皮下層深層和淺層；假體邊緣注射量稍增加，尤其是輪廓感較明顯的區域，使乳房假體邊緣和胸壁間形成良好的過渡；之后按摩脂肪5 min至分布均勻。注射終點為整個胸部皮下組織的厚度為1.5～2.0 cm，且乳房假體和胸壁間形成良好的過渡區。注射的劑量主要取決于假體淺層軟組織的松緊度和厚度。每側乳房平均脂肪注射185 mL(110～215 mL)。由于患者術前均未表現出雙側乳房明顯不對稱，所以每例患者雙側置入的假體體積和注射的脂肪總量均相同。

1.2.5術后處理

術后胸部給予均勻加壓包扎。術后3 d常規應用抗菌素。術后24 h內每側引流量為30～100 mL，24～48 h后減少至10～50 mL。當每側引流量<20 mL且顏色清亮時可拔除引流管。若引流量較多、顏色較深，延遲拔管，繼續加壓包扎及使用止血藥物，一般不超過72 h拔管。術后10～12 d拆線。術后隨訪，不適隨診。檢查假體有無移位、包膜攣縮，移植脂肪有無液化、囊性變、硬結形成等并發癥，對乳房大小、位置、形態、手感等進行綜合評價。

2 結果

本組173例患者，術后隨訪3～18個月，平均7個月。術前乳房下象限夾捏試驗平均厚度為1.7 cm(1.4～2.8 cm)，術后6個月平均厚度為2.2 cm(2.1～3.2 cm)，平均增厚0.5 cm。有1例患者術后2個月右側乳房觸診發現一處約2.0 cm×2.0 cm的結節，經按摩、熱敷等處理后自行消失。本組均未出現脂肪液化、壞死或明顯假體輪廓顯現等并發癥。術后6個月時，對乳房大小、位置、形態、手感等的滿意率為92%。

3 典型病例

女，27歲，行假體置入聯合自體脂肪移植一期隆乳術，每側置入275 mL圓形假體，185 mL顆粒脂肪填充。術后隨訪15個月，術后乳房形態美觀、手感自然，無脂肪液化、壞死或假體輪廓顯現等并發癥，患者滿意(圖1)。

3 討論

假體置入隆乳術的效果確切、穩定，但當假體前方無充足的軟組織覆蓋時可引起假體輪廓顯現或可觸及。因此，假體隆乳的主要問題在于覆蓋假體的軟組織與假體體積失衡時，術后出現的不自然外觀。

目前，自體脂肪移植隆乳術越來越受到關注[1-4]。與假體隆乳相比，自體脂肪隆乳的優勢在于外觀更自然，手感更接近乳腺組織。但脂肪移植術后可出現鈣化、結節等并發癥，不易與乳房腫瘤鑒別[5]。但只要嚴格遵循“多點、多層次、多隧道、每點少量”(三多一少)的脂肪移植原則，鈣化和結節很少發生。研究表明，現在的影像學技術完全可鑒別乳房腫瘤與脂肪鈣化、結節[6]。脂肪移植隆乳能顯著增加乳房體積，但在增加乳房凸度方面存在困難。

對于身體消瘦且乳房極度發育不良的女性患者，單純使用脂肪移植或單純使用假體置入都不是最佳選擇，假體置入聯合自體脂肪移植一期隆乳手術提供了較好的選擇[7]。假體在增加乳房體積和凸度方面發揮了主要作用，而脂肪移植則提供了自然的外觀和手感。尤其對渴望術后高挺度，選擇較大假體(280 mL左右)的患者，我們在假體置入后再于假體表面平鋪脂肪顆粒，使乳房有1.5～2.0 cm的軟組織增厚，在乳房假體邊緣和胸壁間形成良好的過渡區，使用脂肪移植修飾后，乳房間距縮小，假體輪廓被掩飾，體積有所增大，外形更加接近自然乳房。雖然注射脂肪顆粒的量較大，每側乳房的平均脂肪注射量為185 mL(110～215 mL)，但本組患者的結果顯示，乳房單次較大量的脂肪顆粒注射后，均能成活良好，未發生脂肪液化、壞死等并發癥。因此，聯合隆乳術適用于身材消瘦、胸骨和胸骨旁皮下軟組織量極少、雙側乳房內側邊界間距明顯大于自然乳房的女性。Bravo等[8]通過在胸骨旁、乳房內側界填充自體脂肪，產生了內側邊界平滑的過渡區，減少了雙側乳房間距，并形成更加自然美觀的術后形態。?zalp等[9]考慮到置于乳房腺體后腔隙內的假體在重力作用下，會隨著時間的推移而發生假體下移，又因軟組織覆蓋不足，在乳房下象限出現假體輪廓顯現或可觸及，因此在乳房下皺襞上方假體壓迫的區域于假體置入后立即注射適量的自體脂肪，上述情況明顯改善。Auclair等[10]使用圓形乳房假體，同期通過獨特的脂肪注射技巧，模擬出解剖形假體的效果，塑造出更加自然的乳房外形。

我們認為，聯合隆乳術具備以下優點：①可達到良好的軟組織增厚和覆蓋假體，形成自然的外觀和手感；②脂肪注射于假體邊緣形成過渡區，可較好掩飾假體外周輪廓；③對于兩側乳房發育明顯不對稱的患者，單純使用假體很難將雙側乳房調整至大小一致，而聯合隆乳術可通過對置入假體后的不對稱乳房使用脂肪注射進行調整，而達到雙側對稱的效果。但是，本方法因需采集自體脂肪顆粒，增加了供區，延長了手術時間。操作時需注意：①假體型號的選擇，需根據患者的基礎條件和期望的術后效果綜合考慮；②術后即刻按摩5～10 min，使脂肪顆粒分布均勻并與受區充分接觸。術后早期禁忌頻繁按摩乳房，以免破壞移植脂肪的血供重建。