手術矯治唇腭裂頜骨畸形相關并發癥

陸葉 尹寧北 宋濤

唇腭裂是臨床最常見的口腔頜面部先天性疾病之一，發病率約為1/700，是遺傳因素和環境因素共同作用而造成的結果[1-2]。此類患者需接受多次分期修復手術。由于反復手術所造成的創傷、術后瘢痕攣縮和牽拉，以及先天發育缺陷等原因，約15%～50%的患者會繼發上頜骨發育不全[3-5]。臨床表現為上頜骨后縮呈凹形輪廓、前牙反頜、牙列擁擠等[6]。正畸外科聯合正頜外科或牽引成骨術前徙后縮的上頜骨，個性化同期后退相對過度發育的下頜骨以及外科輔助快速擴弓等，是治療唇腭裂繼發頜骨畸形的常用手術方式，臨床效果顯著[7]。但術區瘢痕攣縮、牽拉會導致上頜骨回縮復發，過度前移后縮的上頜骨會改變腭咽部的空間關系，且感染、神經損傷、口鼻瘺等并發癥臨床并不少見[8-10]。

1 骨性復發

唇腭裂是國際上最早提出并開展序列治療的疾病。由于多次手術造成的唇部、腭咽部瘢痕攣縮和牽拉，以及先天頜面部發育缺陷等原因，約15%～50%的唇腭裂患者繼發上頜骨發育不全，臨床表現為上頜骨三維方向上的發育不足、前牙反頜、牙列擁擠等，嚴重影響患者面部外觀以及咬牙合功能。正頜手術或牽引成骨術是矯正唇腭裂繼發頜骨畸形的主要治療方法[5]。Posnick等[11]報道了35例雙側唇腭裂患者，行Le Fort Ⅰ型截骨術，水平方向平均前移6.9 mm，垂直方向平均移動2.1 mm，術后隨訪結果顯示水平和垂直向復發1.6 mm(23%)和0.4 mm(19%)。Daimaruya等[12]隨訪了14例患者，上頜骨水平向平均前移5.8 mm，SNA平均增加5.3 °，垂直向平均移動3.3 mm；術后1年隨訪上頜骨水平向平均復發1.6 mm(25.5%)，SNA平均復發1.3 °(24.6%)，垂直向平均復發1.7 mm(50.4%)。Chua等[13]報道了25例Le FortⅠ型截骨術后患者，水平向平均前移6.8 mm，垂直向平均移動1.6 mm，術后長期隨訪結果顯示水平向平均復發2.5 mm(37%)，垂直向平均復發0.8 mm(50%)。為了增加Le Fort Ⅰ型截骨術后上頜骨的穩定性和減少上頜骨的回縮復發，臨床上采用自體骨或異體骨移植可取得良好效果[14]。相對于傳統的正頜手術，牽引成骨(Distraction osteogenesis，DO)是通過持續的牽引力作用緩慢前移上頜骨，使周圍的軟組織適應性延長，減弱其反向牽拉力，降低復發風險[4，15]。Figueroa等[16]報道了17例DO患者，平均隨訪3.3年(2.1～5.3年)，所有患者均未見上頜骨水平方向復發。Kloukos等[17]回顧了正頜手術和牽引成骨術后的長期隨訪的臨床文獻，結果顯示牽引成骨的穩定性高于正頜手術。Baek等[18]研究結果顯示，牽引成骨的復發率(21%)低于正頜手術(24%)。上述結果說明，牽引成骨術治療唇腭裂繼發頜骨畸形可獲得更穩定的臨床效果。另外，適度過枉矯正可有效提高術后患者的面部形態和咬牙合功能[19]。

2 腭咽閉合功能不全

通過手術前移后縮的上頜骨可能會影響唇腭裂患者的腭咽閉合功能。但是，上頜骨的前移量與術后腭咽閉合功能不全(Velopharyngeal incompetence，VPI)的關系，以及術前患者本身的腭咽閉合功能與術后患者出現腭咽閉合不全的概率之間的關系，目前尚未形成共識。研究發現，患者術后的發音普遍改善，可能與術后患者的牙列排列整齊、咬牙合關系改善有關[8，20]。Yamaguchi等[21]報道認為，約16.79%的患者在接受正頜手術后會出現腭咽閉合功能不全。Moran等[22]報道了79例唇腭裂患者，接受正頜手術或牽引成骨術矯正頜骨畸形，其中5例(6.33%)患者術后出現了不同程度的腭咽閉合功能不全。Alaluusua等[23]隨訪了100例Le Fort Ⅰ型截骨術后的唇腭裂患者，結果顯示患者整體的語音功能呈惡化趨勢。Watzke等[24]使用鼻氣流儀評價了24例上頜骨前移后的患者，發現5例患者出現了腭咽閉合功能的惡化，5例患者較前好轉。Witzel等[25]認為邊緣性腭咽閉合不全異常狀態是患者術后出現VPI的潛在危險因素。Janulewicz等[26]報道了54例行上頜骨Le FortⅠ型截骨術的患者，結果顯示所有邊緣性腭咽閉合不全異常患者均出現不同程度的VPI。Maegawa等[27]認為，術中前移上頜骨并不會導致VPI。Smedberg等[28]評估了13例唇腭裂截骨術后患者的腭咽閉合功能，發現在整體水平上前移上頜骨出現腭咽閉合功能不全并沒有顯著性臨床意義，但其中3位患者術后出現輕度的腭咽閉合功能惡化。Kummer[29]隨訪了16例患者，發現通過手術前移后縮的上頜骨并不會導致患者出現高鼻音、鼻漏氣以及影響語音清晰度等。上頜骨前份截骨術的截骨線位于第二前磨牙與第一磨牙之間，并不會導致上頜骨后份向前移位造成咽腔深度、軟腭長度和上頜骨后份之間的協調關系發生改變[30]。文獻報道上頜骨牽引成骨術可有效改善面部凹陷畸形，因上頜骨前移是逐日進行的，軟腭代償性向后、向上靠攏以減少與咽后壁的距離，降低了VPI發生的概率[31-33]。咽后壁瓣成形術、腭咽肌瓣成形術以及軟腭延長術等，聯合術后語音治療，可有效治療唇腭裂患者腭咽閉合功能不全障礙[34]。

3 感染

正頜外科術后手術部位感染(Surgical site infection，SSI)率、診斷標準和抗生素的使用方案差異很大，近期文獻報道圍手術期SSI率為1%～8%。基于美國住院病人樣本數據庫的分析顯示，顱面畸形患者行正頜手術圍手術期整體的SSI率為7.4%，唇腭裂患者SSI為0～13.92%[35]。Miloro等[36]對正頜術后SSI研究結果顯示，術后口服抗生素超過24 h的患者術后SSI率明顯下降；涉及到下頜骨截骨的手術感染率最高；大多數的術后感染程度很輕，外源性的內置式固定器無需拆除。此外，術中減少額外操作損傷、縮短手術時間、規范化使用抗生素以及術后保持口腔清潔對降低SSI率十分重要[37]。

4 神經損傷

臨床上正頜手術并發顱頜面神經損傷并不少見，視神經、動眼神經、三叉神經、眶下神經、下牙槽神經以及切口處的分支神經等損傷最為常見[38]。Jedrzejewski等[39]統計了正頜手術并發癥的發生率，其中神經損傷占所有并發癥的50%。在唇腭裂正頜手術中，有研究報道約70%的患者出現了術后神經損傷相關性感覺異常，20%的患者這種損傷呈永久性；有研究報道術后25%的患者出現了面頰部的感覺障礙，所有的患者在1年后均恢復正常[40]。Moran等[22]報道了53%的患者術后并發暫時性的神經損傷，1.27%的患者出現永久性的感覺功能喪失。手術相關神經損傷可能與血腫壓迫、術中牽拉或切斷神經、缺血等相關。因此，術前充分的手術設計、術中精細的分離解剖，以及利用計算機3D輔助和神經監測等，可有效降低神經損傷的發生率[41]。

5 口鼻瘺

正頜手術可能會增加唇腭裂患者術后出現口鼻瘺的風險。Haas等[42]報道，Le FortⅠ型截骨術治療唇腭裂繼發頜骨畸形術后，有19.3%的患者出現了不同程度的口鼻瘺。2016年的一篇系統綜述中納入了26篇文章共1 003例患者，其中有126例患者術后出現了相關手術并發癥，其中最常見的并發癥是口鼻瘺(28.57%)[43]。紅唇黏膜組織瓣等修復手術可獲得滿意臨床效果。術中仔細分離、無張力縫合、充分保留血供等可能會降低術后再發口鼻瘺的風險。

6 其他

正頜外科手術前移上頜骨可能會影響顳下頜關節功能，直接或間接導致顳下頜關節紊亂[44]。手術區域局部的缺血可能會導致骨段壞死。骨段固定不穩定、截骨段前移過長以及血供不足均可導致截骨部位延遲愈合或不愈合，以及氣道阻塞、牙根損傷、血栓等臨床少見的并發癥[38]。

正頜外科手術可能會伴發多種并發癥，包括難以預測的罕見并發癥。口腔頜面外科醫生必須充分掌握并發癥的類型、原因以及處理方法。術前充分完善檢查、排除手術禁忌、制定手術方案、術中精細操作和術后密切觀察，對降低圍手術期并發癥發生率十分重要。