自體脂肪移植乳房再造術(shù)后胸部結(jié)節(jié)的臨床診療進(jìn)展

閆飛 公美華 孫輝 袁巍巍 孔震 劉井清 李長(zhǎng)根 方震 韋喆 于麗

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早治療，復(fù)發(fā)率、死亡率正在逐漸降低，并且隨著新的輔助腫瘤治療方案的進(jìn)展，大多數(shù)患者可以選擇保乳手術(shù)，生存質(zhì)量不斷提高。在保證腫瘤徹底切除行保乳治療(breast-conserving therapy，BCT)后，乳房重建術(shù)可以成功地恢復(fù)乳房的形狀和體積，但是無(wú)法矯正殘留的畸形，這些畸形同樣困擾患者[1]。目前，自體脂肪轉(zhuǎn)移(Autologous fat transfer，AFT)越來(lái)越多地應(yīng)用于乳癌術(shù)后的乳房再造[2]。針對(duì)AFT術(shù)后注射部位發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的處理對(duì)策問(wèn)題，我們結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。

1 自體脂肪移植乳房再造術(shù)后總體表現(xiàn)

AFT實(shí)質(zhì)是通過(guò)吸脂將患者自身的脂肪注射到畸形的軟組織中，亦稱為注脂術(shù)(Lipofilling)，該方法所具備的微創(chuàng)性和供體來(lái)源于自身的特點(diǎn)，使其成為乳房重建的極佳方法[1]。眾多的臨床研究報(bào)告了乳腺癌術(shù)后自體脂肪移植的腫瘤安全性，以及較好的整形效果[1，3]。另外，脂肪來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞(Adipose-derived stem cells，ADSC)可以改善瘢痕外觀，減輕疼痛，抑制放射治療后組織增生。ADSC通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)血管生成和組織再生，對(duì)移植脂肪的存活具有重要作用[4-5]。自體脂肪移植隆乳術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他乳房重建術(shù)[6]，術(shù)后并發(fā)癥主要有：油囊、脂肪炎癥、壞死、鈣化、雙側(cè)乳房不對(duì)稱、皮膚色素沉著等[7]。研究表明，自體脂肪移植不會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1，3，5]。但是，術(shù)后可疑的影像學(xué)或超聲檢查報(bào)告，可能會(huì)加劇患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的焦慮情緒。

2 自體脂肪移植乳房再造術(shù)后結(jié)節(jié)的產(chǎn)生和診療

脂肪移植術(shù)后導(dǎo)致結(jié)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)理尚不完全清楚，目前認(rèn)為是注入的脂肪產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和纖維化，隨后發(fā)生脂肪壞死而形成的。在組織學(xué)上表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞吞噬壞死的脂肪細(xì)胞，未處理的壞死細(xì)胞被增殖的成纖維細(xì)胞包圍，然后脂肪壞死后纖維化伴鈣化的過(guò)程決定了自體脂肪移植隆乳后的乳房結(jié)節(jié)的多樣性，如壞死完全吸收則為固態(tài)[8-9]。

Mann等[10]隨訪了37例AFT隆乳患者，發(fā)現(xiàn)4例患者(10.7%)影像學(xué)提示有可疑病灶，活檢后均為陰性結(jié)果。Kontoes等[11]報(bào)告了1例36歲女性患者，自體脂肪移植隆乳術(shù)后6個(gè)月，雙側(cè)乳房出現(xiàn)多個(gè)明顯的囊性病變，破壞了乳房輪廓，雙側(cè)乳房不對(duì)稱，痛覺過(guò)敏，乳頭瘙癢，MRI和B超檢查顯示雙側(cè)乳腺組織中有多個(gè)囊腫形成，手術(shù)切除部分大的囊腫，病理學(xué)檢查顯示為脂肪壞死囊性變。Parikh等[12]在2012年首次使用美國(guó)放射學(xué)院超聲詞典來(lái)制定客觀的成像分類系統(tǒng)，評(píng)估脂肪移植乳房重建患者術(shù)后可觸及腫塊。但是，他們認(rèn)為僅乳房超聲和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類是不夠的，因?yàn)锽超檢查的準(zhǔn)確性高度依賴經(jīng)驗(yàn)，建議開發(fā)一種系統(tǒng)方法，將整個(gè)超聲結(jié)果轉(zhuǎn)換為乳房成像報(bào)告和系統(tǒng)數(shù)據(jù)來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化整個(gè)流程，用于術(shù)后管理，從而最大程度地減少不必要的活檢和患者焦慮。

Lin等[7]提出的流程圖，可作為脂肪移植乳房再造術(shù)后結(jié)節(jié)的處理應(yīng)對(duì)指南。當(dāng)臨床接診發(fā)現(xiàn)觸及一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行乳房B超，如呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，則可通過(guò)以下方式進(jìn)行識(shí)別：油囊B超顯示是低回聲，可以通過(guò)18號(hào)針頭注射器吸出；鈣化或纖維化囊壁B超表現(xiàn)為明確的高回聲腫塊，如位于表面可通過(guò)小切口切除，如為邊界不清或形狀可疑的新形成的實(shí)體瘤則應(yīng)轉(zhuǎn)診給腫瘤科進(jìn)行進(jìn)一步診斷。

Shida等[13]驗(yàn)證了脂肪移植乳房再造術(shù)后超聲對(duì)乳腺腫物診斷的有效性，認(rèn)為B超檢查對(duì)于區(qū)分脂肪移植乳房再造后的可觸及腫塊是可靠的，可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)降低B超的誤診。另外，應(yīng)增加更具特異性和敏感性的影像學(xué)檢查，比如MRI對(duì)于識(shí)別微鈣化灶非常有用。

3 現(xiàn)狀分析

有報(bào)道質(zhì)疑脂肪移植對(duì)癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的影響[14]，但亦有研究證明脂肪組織的某些成分(例如間充質(zhì)干細(xì)胞)具有抗腫瘤作用，具體作用形式取決于旁分泌途徑的不同[15]。目前用于基礎(chǔ)研究的動(dòng)物模型與臨床相差甚遠(yuǎn)，難以復(fù)制人體復(fù)雜環(huán)境，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)應(yīng)尋找更理想的動(dòng)物模型，而臨床研究隨訪5年以上的病例分析較少，也應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間[16-17]。Silva等[17]在乳腺癌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌殘留情況下進(jìn)行脂肪移植并沒有使腫瘤增大，組織學(xué)分級(jí)、轉(zhuǎn)移能力亦無(wú)明顯變化，反而縮小了腫瘤體積。

在過(guò)去的20年里，自體脂肪移植為不適合假體或皮瓣再造乳房的患者提供了新的安全的選擇[18]，乳癌患者可選擇重建乳房的方式。Li等[19]提出適度延長(zhǎng)放射治療后行脂肪移植的時(shí)間，建議放療結(jié)束24個(gè)月后再行脂肪移植乳房再造。

與任何類型的乳房手術(shù)一樣，進(jìn)行自體脂肪轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)進(jìn)行基本的術(shù)前乳腺癌排查，術(shù)前充分了解手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后定期進(jìn)行乳房鉬靶和B超檢查，并接受適當(dāng)?shù)娜榉孔晕覚z查。診療過(guò)程規(guī)范是自體脂肪移植乳房再造的安全保障，希望能進(jìn)一步研究新的乳房成像標(biāo)準(zhǔn)，以建立自體脂肪移植乳房再造術(shù)后良性和惡性病變結(jié)節(jié)的診療規(guī)范。我們結(jié)合臨床工作對(duì)規(guī)范化診療提出的建議如下：①嚴(yán)格遵循術(shù)后隨訪時(shí)間；②定期B超檢查，對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的可觸及病變進(jìn)行客觀分類；③組建經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科、乳腺外科和整形外科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)可觸及的病變進(jìn)行綜合管理，準(zhǔn)確排除復(fù)發(fā)，并建立指導(dǎo)治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)。