無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后性功能障礙淺析

游江軍，秦 偉，姜 超

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝三角區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)容物或組織通過腹股溝三角區(qū)域存在的缺損，向體表凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天因素的或后天因素造成的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年腹股溝疝手術(shù)約有2000萬(wàn)例以上，中國(guó)目前的手術(shù)量約為150萬(wàn)例。成人腹股溝疝目前無(wú)較好的保守治療方案，一旦形成尚無(wú)自愈的可能,手術(shù)是唯一的治療手段和方法。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，也稱為使用疝修補(bǔ)材料（假體）的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)亦是對(duì)“肌恥骨孔”區(qū)域使用補(bǔ)片修補(bǔ)的加強(qiáng)腹壁手術(shù)。目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在國(guó)內(nèi)已得到極大普及，是世界上最常見的選擇性手術(shù)之一。許多大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其視為治療腹股溝疝的一種常規(guī)手術(shù)方法。然而，近年來(lái)的有關(guān)研究提示，疝修補(bǔ)術(shù)可能對(duì)患者帶來(lái)性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后性功能障礙成為目前很多研究關(guān)注的重點(diǎn)。因此,有必要了解這方面的研究動(dòng)態(tài)。

1 腹股溝疝術(shù)后性功能障礙發(fā)生率

疝術(shù)后性功能障礙主要的表現(xiàn)形式為性交期間的疼痛、射精痛及射精障礙，嚴(yán)重者則出現(xiàn)術(shù)后缺血性睪丸炎、睪丸萎縮。最近的國(guó)外幾項(xiàng)研究支持了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與性功能障礙的相關(guān)性。Ssentongo等分析了來(lái)自12項(xiàng)研究共4884名腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者，調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后約5.3%的患者出現(xiàn)了性功能障礙，9%的患者出現(xiàn)了性交期間的疼痛[1]。Gutlic N等則采用了問卷調(diào)查法隨訪了538名性行為活躍的男性腹股溝疝術(shù)后患者，其中44人（8.2%）抱怨了術(shù)后性生活期間疼痛，33例患者出現(xiàn)性功能障礙。在性生活期間疼痛的患者中，疼痛已使他們的性活動(dòng)受到中度或嚴(yán)重程度的損害，生活質(zhì)量幾乎都降低了[2]。H.C.Pommergaard對(duì)男女性腹股溝疝術(shù)后患者進(jìn)行了調(diào)查，1019名男性中有115名（11.3%）和147名女性中有17名（11.6%）存在性行為期間的疼痛。同時(shí)根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的性功能障礙發(fā)生率和較低的性別年齡之間存在聯(lián)系[3]。這些結(jié)果表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與性功能障礙存在一定的關(guān)聯(lián)，且年輕患者性功能障礙出現(xiàn)幾率較高。

2 疝術(shù)后性功能障礙的機(jī)制

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝區(qū)域進(jìn)行，男性在此有重要的精索結(jié)構(gòu)通過。精索由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管組織、神經(jīng)和包繞其周之精索被膜等組成。在通過腹股溝管時(shí)，上下各有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支通過。無(wú)論是斜疝還是直疝，術(shù)中均需疝囊的高位游離與結(jié)扎，由于精索與疝囊毗鄰，故術(shù)中操作對(duì)其周圍的解剖結(jié)構(gòu)有潛在的威脅性。精索或其組成部分（輸精管或靜脈叢）的直接損傷可引起可逆性的（血腫、漿液瘤或睪丸炎）或不可逆性的睪丸損傷（萎縮或少精）。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致組織或神經(jīng)損傷（髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)或生殖股神經(jīng)生殖支），引起感覺減退或其他神經(jīng)癥狀。

無(wú)張力性疝修補(bǔ)術(shù)主要通過植入補(bǔ)片等高分子材料填補(bǔ)局部組織缺陷，其優(yōu)勢(shì)在于植入材料的組織相容性良好，向四周均勻分散腹內(nèi)壓力，避免形成局部高壓，術(shù)后并發(fā)癥較單純組織修補(bǔ)術(shù)少，更加有助于患者的生理需求和恢復(fù)人體生理功能。隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展，與補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。補(bǔ)片作為慢性外來(lái)組織反應(yīng)的一部分，植入的補(bǔ)片會(huì)導(dǎo)致鄰居組織長(zhǎng)期硬化甚至收縮，從而影響性功能。這種局部組織硬化會(huì)影響神經(jīng)和其他重要的解剖結(jié)構(gòu)（如輸精管）。當(dāng)聚丙烯補(bǔ)片置入后，補(bǔ)片與周圍組織之間產(chǎn)生致密的成纖維細(xì)胞炎癥反應(yīng)。這種反應(yīng)加強(qiáng)了腹股溝管壁，有助于降低復(fù)發(fā)率。但正是由于這種強(qiáng)烈的反應(yīng)，在某些情況下，精索的不同部分，特別是靠近補(bǔ)片的輸精管結(jié)構(gòu)，可能參與疤痕的形成[4]。有相關(guān)研究提示, 因無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片結(jié)構(gòu)與精索直接接觸，術(shù)后纖維化會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片皺縮或僵硬,甚至移位，對(duì)睪丸動(dòng)脈血液流量有所影響，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮、性功能減退及血清睪濃度降低等并發(fā)癥。Vladimir Iakovlev等采樣了13例患者（其中6例患者報(bào)告了不同表現(xiàn)形式的性交痛，3例明確描述了射精痛）因?yàn)楦构蓽橡扌g(shù)后長(zhǎng)期慢性疼痛而再次手術(shù)行補(bǔ)片及其周圍組織切除的樣本，對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。他們發(fā)現(xiàn)精索結(jié)構(gòu)被補(bǔ)片明顯侵犯，最初的損傷發(fā)生在神經(jīng)，然后是血管平滑肌，而管腔直徑未見明顯改變。補(bǔ)片移位導(dǎo)致的神經(jīng)和精索肌肉組織的不可逆損傷是引起性交痛和性交困難的機(jī)制之一。在嚴(yán)重疼痛，特別是性疼痛（和/或性交困難）和術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索受累的情況下，不惜一切代價(jià)保存精索的方法可能是不合理的。考慮到疼痛的嚴(yán)重程度，輸精管切除和補(bǔ)片的移除被認(rèn)為不是一種激進(jìn)而是一種保守的措施[5]。

在腹股溝疝手術(shù)后，性功能障礙是一個(gè)重要的問題，盡管還沒有得到充分的研究。有研究表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)際上改善了腹股溝疝患者的性功能。但是我們應(yīng)該注意到疝氣的存在可能由于疼痛和美容問題而對(duì)性行為產(chǎn)生負(fù)面影響。尤其是對(duì)陰囊疝患者而言，由于疝囊大，生殖器可能被遮蓋，從而可能導(dǎo)致性活動(dòng)障礙。Mette等調(diào)查了160名男性腹股溝疝患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的性生活情況，23%的患者在術(shù)前抱怨性交時(shí)疼痛，性生活受到中度至重度影響的17%。在疝修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月，10%的患者在性生活中感到疼痛。疝修補(bǔ)術(shù)后男性性交疼痛發(fā)生率無(wú)明顯增加，相反有減少的趨勢(shì)。術(shù)前性活動(dòng)期間疼痛的男性術(shù)后性活動(dòng)期間疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。對(duì)于術(shù)前有性活動(dòng)期間疼痛的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果病人在性交過程中因?yàn)轲逇舛械教弁矗敲碠nstep技術(shù)相比較于Lichtenstein技術(shù)似乎更有可能減輕甚至消除這種疼痛，并且產(chǎn)生了更少的術(shù)后疼痛患者[7]。

3 小 結(jié)

由于腹股溝疝的特殊發(fā)病位置，不僅會(huì)影響成人生活質(zhì)量，而且可能隨著病情的逐步加重，早先會(huì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐等非特異癥狀，若疝內(nèi)容物未能及時(shí)還納腹腔，導(dǎo)致疝內(nèi)容物（如小腸、網(wǎng)膜等組織）嵌頓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、壞死，甚至感染性休克及死亡。疝修補(bǔ)術(shù)后可能會(huì)造成性功能下降，但這不應(yīng)成為影響患者及醫(yī)生選擇手術(shù)干預(yù)作為治療腹股溝疝的重要手段。隨著手術(shù)例數(shù)的增加,人工材料學(xué)的發(fā)展，不斷的總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，盡可能減少手術(shù)中腹股溝區(qū)域重要血管、神經(jīng)及原有組織的破壞，從而減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率，以便更有效的提高疝術(shù)后患者的性功能及生活質(zhì)量。對(duì)于需要接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者，應(yīng)在術(shù)前做好疝手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教和解釋，并告知其術(shù)后可能的并發(fā)癥。