PDCA循環在支氣管鏡黏膜活檢中的應用效果

李 敏，曾 旋，徐宇翔，張嬌紅

（深圳市第三人民醫院呼吸內鏡室，廣東 深圳 518114）

經纖支鏡支氣管黏膜活檢(Endobronchial Biopsy，EBB )是通過纖維支氣管鏡用可屈性活檢鉗，鉗取支氣管黏膜組織以明確肺部疾病病理診斷的方法[1]。對于臨床上懷疑為肺部腫瘤或肺部其他診斷不清的疾病，應做纖維支氣管鏡檢查，在病灶處進行活檢以明確診斷。其診療過程的順利性受操作內鏡醫師水平、專科護士經驗和患者配合程度等因素影響[2,3]。我院呼吸內鏡室自建科以來，通過不斷革新、發展，年診療人數達到5000余例，取得了長足進步。但是我科面臨師資力量年輕、護理人員流動性大、高精尖人員儲備體量低等現實問題，阻礙了科室質量深入發展。為實現科室質量管理深化改革，促進質量管理目標的實現，自2018年1月，我科組成醫護PDCA循環管理小組，聯合應用PDCA循環模式，在支氣管鏡黏膜活檢中取得了滿意的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年1月至2018年10月在我科行支氣管鏡黏膜活檢術的患者156例作為研究對象。將2018年1～4月的80例患者設為對照組，2018年5～10月的76例患者設為研究組。納入標準：1經胸部影像學證實有可疑肺部病變；2簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標準：1已確診相關肺部疾病的患者；2不能耐受或接受氣管鏡檢查患者。

1.2 PDCA循環管理法

1.2.1 P階段（計劃-plan）

組建PDCA團隊，團隊成員包括2名醫師，4名護士。年齡28-46歲，平均年齡35.33；本科室工作時長：未滿1年2人，1-3年2人，3年以上2人；學歷：大專2人，本科及以上4人。每月進行PDCA循環管理小組活動會議，并做會議記錄。

（1）現況調查，選定目標：調查2018年1月至2018年4月經支氣管鏡黏膜活檢中質量管理現狀。通過對科室質量管理調查，發現相關問題：①對患者進行非計劃性活檢；②活檢鉗使用不規范；③對支氣管鏡活檢缺乏系統認知；④對支氣管鏡操作引起的相關大出血緊急救治能力高低不一。

（2）分析相關因素，找出最主要原因：提煉的主要原因如下：①人：A.醫生因素：我科醫生普遍屬于年輕化群體，容易出現對患者影像資料評估不足、鉗取標本質量不高等情況；每位醫生對新發或突發的事件處理水平參差不齊，總體應對能力有待進一步加強。B.護士因素:我科內鏡護士經驗水平層次不一，對專業理論知識的掌握和操作技能的掌握均有待提高；在圍手術期，護士對患者缺乏健康教育和指導，導致患者術前及術中緊張、術中不配合甚至手術失敗。②機：電子支氣管鏡、活檢鉗等手術儀器未進行系統培訓，也未作相應考核。③料：科室培訓內容具有滯后性，新的專科理論知識、器材養護知識、前沿內鏡技術觀念等未得到及時更新。④法：專業理論知識與實踐培訓效果評價缺乏統一標準；理論培訓與實踐學習形式較為單一。⑤測：對科室人員培訓效果測評方法需要進一步豐富。

（3）確定目標：降低非計劃活檢率，提高護理人員健康宣教能力，提高手術醫生對護士的滿意度，提高醫護人員對經支氣管鏡粘膜活檢并發癥預防及處置能力。

1.2.2 D階段（實施-Do）：

（1）加強醫生與護士的理論知識，醫護共同學習：每日晨交班后總結前一日診療經驗；每月第一周，由年資高的醫生講解相關業務理論知識；每月第二周邀請放射科醫生進行一月一次的影像知識培訓；每月第三周進行新知識新方法分享，國內外文獻分享，健康宣教內容講解，更新固有的觀念和模式及提高護患溝通技巧；按照國家現行要求，強化對專科醫生與專科護士的培養，安排科室人員參加國家級、省級培訓班。（2）加強醫生與護士對粘膜活檢相關并發癥處理應急能力：每月第四周模擬真實場景，對支氣管鏡操作相關大咯血進行應急演練，并進行演練總結。（3）完善儀器、器械管理和培訓制度，采用視頻和圖片展示方法，做到同質化管理。（4）完善并落實術前討論制度，診療前科主任帶領所有醫護人員對每一例患者進行診療前評估，對影像學有可疑肺部病變患者進行術前診療規劃。（5）健全科內懲獎監督機制，在科室內部設護理質量管理小組和各專業質控組，對于違反規章制度的人員進行組織學習，并按比例扣除績效獎勵。

1.2.3 C階段 （檢查效果-Check）：

檢查階段進行PDCA小組內自查、領導階層他查，針對薄弱環節重點核查。

（1）小組自查：對每例實施活檢的患者檢查急救物品、設備完備情況，患者健康宣教落實情況，儀器設備、器材使用規范性。（2）領導層督查：定時檢查各項制度、規范，包括呼吸內鏡專科護士準入制度、儀器設備、器材使用規范的整改落實情況。疑難及重點病人活檢前患者病情、風險、影像學評估等。

1.2.4 A階段（處理階段-Action）

處理階段是對檢查結果進行分析、評估和總結。同時，對檢查過程中沒有達到預期目標的計劃措施進行重新評估分析，列入下一輪PDCA 循環，以此促進護理質量的不斷提升。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學數據分析。計量資料，若服從正態分布，使用t檢驗，數據采用均數±標準差進行描述，若服從非正態分布，使用非參數秩和檢驗，采用中位數與四分位間距表示。無序計數資料使用x2檢驗，采用相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組非計劃活檢率

2.2 兩組手術醫生滿意度

2.3 兩組并發癥預防及處置相關知識

2.4 兩組護理健康教育能力

3 討 論

3.1 PDCA改進后支氣管鏡黏膜活檢中質量管理總結分析

現今，感染性肺疾病發病率仍然居高不下：針對全球結核病的調查顯示，2017年有1000萬人患結核病，其中160萬人死亡[4]，因此，在肺部疾病診治任務日益艱巨的今天，提升呼吸內鏡專業人才素質，加大專科護士培養是發展的重要靶向[5]。隨著我院越來越多的結核篩查患者和難治性肺結核患者就診，協助臨床診治結核病是我科艱巨的任務。纖維支氣管鏡技術和器材設備快速發展，支氣管超聲和導航支氣管鏡技術在活檢技術中能帶來更高的活檢陽性率和安全性，但因其設備及手術費昂貴，傳統的支氣管鏡黏膜活檢仍然是主要操作，陽性率差異性大[6]。本研究通過PDCA循環管理有效的提高了我科醫護人員對經支氣管鏡黏膜活檢綜合能力，非計劃性活檢率降低，護理健康教育能力提高，醫生對護理工作滿意度提高，同時通過一系列的培訓、考核，并形成長效機制，提高了全體醫護人員的風險防范意識和應急能力。發揮 PDCA 循環螺旋形逐步上升的優勢，不斷改進了我科醫療和護理質量。

3.2 以制度促管理，以管理提質量

PDCA循環在管理強調全員、全面、全過程參與，建立透明的質量管理體系，使得在實際質量改進過程中，人人都是檢查者，也是受檢者，在整個質量管理過程中，做到全員參與，不斷促進自我完善；建立健全科室質量管理和考評制度，達到人人參與、共同促進質量的提升。通過健全支氣管鏡黏膜活檢中質量管理制度，建立纖維支氣管鏡專科醫生和護士準入制度、定期組織學習、考核，成立質量管理督查組開展醫療、護理質量評估、加強業務學習等方式，提高呼吸內鏡醫生及護士的操作能力、應變能力和責任意識，以促進我科醫療和護理質量的提升。