一例麻痹癱瘓綜合征患者行三尖瓣置換的術后護理

吳 霞，李 靜

（安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區心臟大血管外科ICU，安徽 合肥 230000）

三尖瓣置換手術風險大，術后并發癥及死亡率高[1,2]，臨床上很少應用。近年來國內外學者對這一術式進行了深入的研究[3,4]，認為對三尖瓣病變嚴重患者三尖瓣置換是可行的[5]。對于ICU護士來說，如何護理才能有效減少并發癥的發生？本文將一例麻痹癱瘓綜合征患者行三尖瓣置換術的術后護理經驗總結如下。

1 病例介紹

女性，36歲，主訴胸悶腹脹2年余，加重1月，入院診斷：二尖瓣及三尖瓣關閉不全，心功能Ⅳ級，麻痹癱瘓綜合征。超聲提示：右房、右室明顯增大，右室整體心肌活動受損，三尖瓣重度瓣口返流，少量心包積液。全麻體外循環下心臟不停跳行三尖瓣生物瓣置換術。術后予鎮痛鎮靜，泵入多巴胺、多巴酚丁胺維護心功能，米力農、腎上腺素強心，去甲腎上腺素維持外周血管張力，根據循環狀態隨時調整血管活性藥物用量；痰多，血象高，應用美羅培蘭+利奈唑胺抗感染治療，密切關注體溫及血象變化；頻發室性心律，連接起搏器，予利多卡因維持；術后4天行氣管切開，術后14天成功脫機，術后24天返回普通病房隨后出院。陸小虎等[6]提出心功能III/IV級、低血壓等是三尖瓣置換術后死亡的危險因素，那么針對病情危重的該患者如何護理？下面將一一介紹。

2 護 理

2.1 心率及心律的監測

室性心律失常是心臟術后嚴重的并發癥和死亡原因。該患者頻發室性心律失常，予接臨時起搏器，合理使用抗心律失常藥物，并觀察藥物副反應。持續心電監護，密切觀察心率/律的變化，備好搶救藥物及儀器，發現異常及時匯報醫生。監測動脈血氣，補充電解質，采用深靜脈輸液泵勻速泵入30‰鉀，使血鉀維持在4.5-5.5mmol/L，同時適當補鎂。遵醫囑強心利尿，控制心率，合理鎮痛鎮靜，提供針對性的心理護理。患者前三天頻發室性心律，后經過合理用藥后心律相對平穩。

2.2 循環系統的監測

術后持續有創血壓及靜脈壓監測，根據血壓及中心靜脈壓的變化及時調整血管活性藥用量及輸液量。術后該患者循環不穩定，血管活性藥物用量大種類多濃度高，換泵時注意血壓的變化，必要時可予泵對泵更換。通過積極調整心功能，患者循環趨于穩定，腎上腺素與去甲腎上腺素逐漸減停，多巴胺與多巴酚丁胺劑量減少。

2.3 呼吸道的護理

患者長期帶管（術后4天因脫機困難予氣管切開），注意呼吸道的護理，嚴格無菌操作，定時口腔護理，防止呼吸機相關性肺炎的發生。按需吸痰，因患者易發生室性心律失常，注意動作輕柔，時間＜15s，吸痰前后予純氧2分鐘。患者血象高，密切監測體溫，根據醫囑留取痰培養和血培養，該患者監護室期間培養均為正常，術后14天順利脫機。

2.4 抗凝的護理

PT及INR是抗凝治療的監測指標。正確采血化驗，密切觀察引流液，及時發現抗凝過量（瘀斑紫癜，牙齦出血等）及抗凝不足（神志及皮膚顏色溫度的變化，肢體疼痛等）的表現。該患者使用華法林抗凝，根據PT及INR結果定時準確給藥。患者ICU期間PT及INR數值維持在正常范圍，未出現抗凝過量或不足的表現。

2.5 心理護理

因病情危重及生理缺陷該患者煩躁易怒、精神焦慮，耐心地安慰、鼓勵。病人初醒時溫柔的告知患者手術已完成，介紹責任護士、醫生及監護室的環境，減輕其焦慮與恐懼。對患者的個體差異充分重視，禁止在患者床邊議論病情。探視時間鼓勵家屬與患者多交流，充分調動患者及家屬的參與意識。

2.6 皮膚護理

患者身高142cm，體重25Kg，BMI12.4kg/m2，重度消瘦、營養不良，麻痹性脊柱炎36年，雙下肢萎縮畸形、膝關節屈曲、肢體與軀干相互接觸。皮膚護理是個難點，護士長組織全科護士討論，采取合理的針對性的措施預防壓力性損傷的發生并班班交接。術后臥于氣墊床，保持床單平整干燥；重點保護特殊受壓部位，如枕后、雙肩尖峰、肘關節、骶尾部、雙足外踝，應用氣墊圈、水囊抬高減壓，充分懸空，使用皮膚保護劑(賽膚潤）密切觀察血運情況，翻身時防止剪切力造成的皮膚損傷；遵醫囑補充營養，加強腸內營養并發癥的監測。患者術后一天遵醫囑予腸內營養勻速泵入（20ml/h）。當晚出現大便失禁，醫囑加用調節腸道菌群藥物使用，每次便后及時溫水擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。患者隨后發生失禁性皮炎，予造口粉使用，隨著腹瀉的好轉，肛周皮膚好轉。患者ICU期間未發生壓力性損傷。

3 討 論

對一例麻痹癱瘓綜合征行三尖瓣置換術的患者，通過嚴密的監測及精心的護理取得了滿意的效果。做好生命體征的監測、合適的抗凝治療以及針對性的心理及皮膚護理是患者康復的重要措施。