利福平對肺結核合并高血壓患者降壓藥物的影響及處理策略

李國境，郭 蕾，高小娜，郭 濤，伍 魏，張偉杰，楊 芳，陳小霞，李曉霞

（寧夏回族自治區第四人民醫院綜合內科，寧夏 銀川 750021）

對我院收治的肺結核合并高血壓24例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結利福平對肺結核合并高血壓患者降壓藥物的影響，為臨床合理選擇降壓藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年12月我院收治的肺結核合并高血壓患者24例，既往有高血壓病史，服用硝苯地平控釋片30 mg/次，1次/d，血壓控制在正常120～130/70～80 mmHg，對利福平無過敏史、無藥物熱反應。男16例，女8例，年齡45～76歲。所有患者用藥前監測血壓、血常規和肝腎功均正常。

1.2 方法

肺結核患者抗結核治療方案2HRZE/4HR [異煙肼片（H）300 mg/次，1次/d；吡嗪酰胺片（Z）500 mg/次，3次/d；乙胺丁醇片（E）750 mg/次，1 次/d；利福平注射液（R）450～600 mg溶入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，1 次/d，2～3 h滴注完畢，或者利福平膠囊450～600 mg/次，1次/d，空腹頓服；強化期2個月，鞏固期4個月]。高血壓病患者降壓治療方案服用硝苯地平控釋片30 mg/次，1次/d，血壓控制理想，否則給予調整降壓治療方案。

2 結 果

所有患者在靜脈滴注利福平5～7 d時，患者出現頭痛、頭暈、血壓逐漸升高至180～200/100～120 mmHg，經加大硝苯地平控釋片60 mg 1次/d降壓及對癥處理，血壓不降，又聯合使用利尿劑或者血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑類降壓藥物，3天后血壓有所下降但仍偏高，考慮利福平導致血壓增高，停用利福平3～5 d后血壓降至抗結核治療前水平，波動于120～130/70～80 mmHg，此時恢復原降壓方案治療，硝苯地平控釋片30 mg/次，1 次/d，患者血壓均維持在正常水平。用藥前后血常規及肝腎功正常。

3 討 論

3.1 利福平對肺結核合并高血壓患者降壓藥物的影響

①利福平是肝藥酶CYP450誘導劑，通過激活CYP3A4加速鈣離子拮抗劑類降壓藥物的代謝[1]，與硝苯地平降壓藥同時使用時，能快速減弱硝苯地平的降壓作用從而使血壓升高[2]；②利福平可增強交感神經興奮作用釋放神經沖動遞質，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統促進醛固酮的分泌引起水鈉潴留而導致血壓升高[3]；③異煙肼是肝藥酶CYP450抑制劑，與利福平的肝藥酶CYP450誘導作用相反，在抗結核聯用時利福平對肝藥酶CYP450的誘導作用強于異煙肼；乙胺丁醇和吡嗪酰胺對CYP450活動無明顯影響[4]；④用利福平5～8 d肝藥酶的誘導作用較強，停用后5～7 d肝藥酶的誘導作用逐漸消失。利福平400～600 mg產生的肝藥酶誘導作用已經達到誘導高峰，對降壓藥物的影響明顯[5]。所有患者停用利福平3～5 d后血壓逐漸下降至用藥前水平，改用原降壓藥物，患者血壓均穩定。

3.2 肺結核合并高血壓患者降壓藥物的選擇：

①鈣通道阻滯劑CCB（硝苯地平控釋片）經CYP3A4代謝，受利福平影響較強；②除鈣離子拮抗劑外，其他類降壓藥物如利尿劑類的吲達帕胺、β受體阻滯劑類的美托洛爾和ARB類的纈沙坦代謝同樣受肝藥酶CYP450影響，與利福平合用時也會減弱其降壓效果；③ACEI類的卡托普利和賴諾普利與利福平合用時，在體內不受利福平肝藥酶CYP450的影響而以其自身活性直接發揮降壓作用[6]。

利福平對肺結核合并高血壓患者降壓藥物的影響，用利福平時要嚴密監測血壓，一方面在不影響抗結核治療的情況下停用利福平避免減弱CCB類降壓效果，另一方面確實不能停用利福平時，應根據病情需要合理選擇其他類降壓藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類、利尿劑類、β受體阻滯劑類。肺結核合并高血壓患者降壓藥物可優先選擇ACEI類[7]。