陰道鏡下外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別診斷策略

史璐瑜

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

外陰微乳頭瘤病，過去又稱為假性濕疣、絨毛狀小陰唇等，是發(fā)生在雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口、陰道口的一種常見的多發(fā)性丘疹狀良性病變，癥狀輕微，常只需定期觀察，無需特殊處理。臨床上，其外觀的多樣性導(dǎo)致易與尖銳濕疣混淆；因病理表現(xiàn)的相似性，部分病理醫(yī)師易把它歸入外陰HPV病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)陰道鏡診斷為外陰微乳頭瘤病的病例4例，來自2019年5月～2019年6月本院婦科陰道鏡門診。年齡30～43歲，平均36.3歲，均已婚，所有患者均否認(rèn)性亂行為，配偶無同時發(fā)病。

1.2 方法

所有患者均接受陰道鏡、病理學(xué)、HPV-DNA檢測。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

4例患者均無癥狀，無外陰瘙癢、白帶增多等不適，行陰道鏡檢查前均無發(fā)現(xiàn)外陰贅生物史，外陰的局部表現(xiàn)均為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口及尿道口密集分布大小均勻的丘疹，與正常組織顏色相同，病變僅限于小陰唇內(nèi)側(cè)，不累及陰道、宮頸或肛周等其他部位，多數(shù)為對稱性生長，外陰無充血，無異常分泌物。

2.2 陰道鏡觀察及病理學(xué)、HPV-DNA檢測結(jié)果

本組病例均由專人進(jìn)行陰道鏡檢查。病例1：30歲，為舟狀窩雙側(cè)對稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，每個突起均有獨立的根部，無分枝生長，直徑約1～2 mm，可長達(dá)4～5 mm，表面光滑呈淺黃或淡紅色，末端圓鈍無針尖樣改變，陰道鏡下可見少許模糊的，涂醋毛細(xì)血管袢，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為（外陰）尖銳濕疣。病例2：34歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭、舟狀窩處散在形狀大小不等的密集小乳頭狀突起，直徑約0.5～1 mm，長約2 mm，均有獨立根部，粉紅色，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為：（外陰贅生物）：鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染。病例3：38歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近尿道口處對稱密集圓形或半圓形水泡狀贅生物，魚籽樣，直徑約1～2 mm，均有獨立根部，粉紅色，無明顯血管，涂醋酸不變色。病理結(jié)果為：（外陰）尖銳濕疣。病例4：43歲，雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近舟狀窩處1周可見細(xì)小絨毛狀突起，直徑約0.1～0.5 mm，近尿道口左側(cè)處見3個與病例1相同的絲狀或小息肉樣突起，均為有獨立根部，無分支，粉紅色涂醋酸不變色。病理為（外陰贅生物）鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染，符合疣狀改變。

4例患者均接受HPV-DNA分子雜交檢測，結(jié)果均為陰性，病理結(jié)果均與HPV-DNA檢測、臨床診斷不相符，故再次調(diào)閱病理切片在光鏡下仔細(xì)觀察：4例鏡下均表現(xiàn)為鱗狀上皮肥厚，輕度乳頭狀瘤樣增生，棘層淺層空泡化的細(xì)胞有規(guī)律地均勻分布呈網(wǎng)狀，缺乏尖銳濕疣的局灶狀分布的診斷性空泡細(xì)胞，胞核無異型性。考慮為外陰微乳頭瘤病。

3 討 論

假性濕疣首先由Akmeyer等[1]于1982年報道，錢德英等[2]于1993年報道其陰道鏡表現(xiàn)可分兩種類型：（1）水泡狀增生型：15%，（22／147）。多見于小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜，呈對稱分布針尖大小的水泡狀隆起，水腫透亮，直徑約1～2 vmm，表面有淡紅色上皮被覆，隆起頂點有時可見模糊的點狀血管。（2）絲狀增生型：85%（125／147）。見于小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口及陰道口，呈多發(fā)性對稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，直徑約1～2 mm，增生明顯的突起物可長達(dá)4～5 mm，但無分枝生長，表面光滑呈淡紅色，鏡下可見突起的絲狀物，有模糊的毛細(xì)血管袢。E.J.Mayeaux,Jr.等[3]稱之為“微乳頭”、外陰微乳頭瘤病，“并將其與醋酸白、血管擴(kuò)張及皮脂腺增生歸為最常見的正常外陰的表現(xiàn)。其病因及發(fā)病機(jī)理尚未明確。遠(yuǎn)藤顯子認(rèn)為是一種良性乳頭瘤，與男子的陰莖珍珠樣丘疹同屬異常化生；也有人認(rèn)為，可能與分泌物及慢性炎癥刺激有關(guān)，但與性亂行為無關(guān)”；葉慶佾等報道該病是一種并非少見的、與真菌或病毒感染無關(guān)的生理發(fā)育上的變異，并提出應(yīng)將本病放在末端血管纖維瘤范疇，無功能意義；有報道兒童及絕經(jīng)后女性未見發(fā)病，不排除與體內(nèi)性激素水平有關(guān)。尖銳濕疣的病因明確，主要通過性接觸傳染，少數(shù)通過間接接觸傳染。

外陰乳頭瘤病與外陰尖銳濕疣的異同點及鑒別：（1）均可表現(xiàn)為前庭乳頭狀小突起，肉眼可見，但最好放大觀察，乳頭可多可少，多可覆蓋大部分小陰唇黏膜表面。但大部分尖銳濕疣乳頭頂端往往可見針尖樣改變，乳頭為從寬的基底部上有多個突起，鏡下可見分支狀改變，而外陰乳頭瘤病的乳頭頂端為圓弧形，均有獨立根部，無分支。（2）少數(shù)外陰微乳頭瘤病因合并陰道炎等原因可表現(xiàn)為非特異性醋酸白，大部分均涂醋酸不變色。少數(shù)的外陰尖銳濕疣如亞臨床型，可醋酸試驗陰性，大部分醋酸試驗可不同程度變白，故單憑醋酸試驗區(qū)別二者不可靠。（3）外陰乳頭瘤病活檢病理經(jīng)常被報告為挖空細(xì)胞[2-3]，為單乳頭樣輕度增生和棘層肥厚，有時有角化不全，但其均缺乏真正挖空細(xì)胞所具有的核異型性、多核細(xì)胞或角化不良這些確診HPV相關(guān)疾病的必要特征[4-5]。尖銳濕疣上皮的增生程度及診斷性挖空細(xì)胞的存在是病理診斷尖銳濕疣的關(guān)鍵。但在實際病理檢查中，由于切片、取材的原因，部分尖銳濕疣的不典型病例不見任何挖空細(xì)胞，故組織學(xué)未見挖空細(xì)胞，不能除外尖銳濕疣的可能。[6]（4）二者均一般無任何自覺癥狀，少數(shù)有瘙癢，有些尖銳濕疣有出血、異味。外陰乳頭瘤病的外觀較穩(wěn)定，定期觀察無明顯變化。尖銳濕疣定期觀察，皮疹會出現(xiàn)增多或減少：尖銳濕疣的潛伏期約為1～8月，平均為3月，初起為小而柔軟淡紅色頂端稍尖的贅生物，逐漸增大增多，互相融合形成各種不同的形態(tài)，濕潤柔軟呈乳頭狀、菜花狀及雞冠狀，根部多半有蒂，質(zhì)脆，易出血。尖銳濕疣除了上述典型的病變，在干燥部位可呈扁平疣狀、不同部位病變可較小或過度增生呈巨塊狀，此外還有微小無蒂疣、微小的乳頭狀隆起、外觀正常的環(huán)狀皮膚損害三種亞臨床感染。其中微小無蒂疣、微小的乳頭狀隆起外觀上極易與外陰微乳頭瘤病混淆。（5）外陰微乳頭瘤病患者常常不伴有陰道及宮頸病變，而外陰尖銳濕疣患者往往伴有陰道及宮頸的感染。（6）當(dāng)陰道鏡及病理檢查對本病的診斷仍未明確時，應(yīng)行病毒學(xué)檢測以明確HPV是否存在。尖銳濕疣經(jīng)HPV免疫組化染色為陽性，在空泡細(xì)胞核內(nèi)見棕色顆粒，進(jìn)行HPV—DNA分子雜交檢測為陽性或強陽性。而外陰微乳頭瘤病HPV免疫組化染色及HPV—DNA分子雜交檢測均為陰性[2]。但不除外極少數(shù)人外陰微乳頭瘤病和HPV感染同時存在導(dǎo)致HPv—DNA分子雜交檢測陽性。

陰道鏡下診斷步驟：因取材、切片及經(jīng)驗等因素，病理學(xué)檢查有一定局限性，作為臨床陰道鏡醫(yī)師，應(yīng)通過合理的方法、正確的步驟區(qū)分二者，而不是只依賴活檢才能做出診斷：遇到初步考慮為外陰乳頭瘤樣病變的患者，（1）首先應(yīng)采集病史及流行病學(xué)資料。應(yīng)詢問相關(guān)的既往病史、性生活史、性伴侶有無同時發(fā)病等，有無HPV檢查史及結(jié)果，以初步鑒別尖銳濕疣的可能性。采集病史過程中因注意保護(hù)患者隱私，以免引發(fā)患者家庭矛盾及醫(yī)患矛盾，同時不利于采集到真實的情況。引起尖銳濕疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型，外陰微乳頭瘤病病因與HPV感染無關(guān)。（2）陰道鏡下仔細(xì)辨別病變處乳頭形狀，是否有針尖樣突起、有無分支、是每個乳頭均有獨立的根部還是在寬的基底部有多個乳頭突起。病變是否累及陰道、宮頸、肛周。（3）尖銳濕疣病灶涂醋酸往往變白色，毛細(xì)血管不消失，而外陰乳頭瘤樣病變涂醋酸絕大多數(shù)不變色，毛細(xì)血管消失。（4）如遇到不容易區(qū)分的早期、亞臨床型尖銳濕疣、帶毛細(xì)血管袢的乳頭瘤樣病變等不典型病變，如患者無明顯癥狀，有隨訪條件者，可短暫觀察（1～2個月），前后對比皮疹的細(xì)微變化，如為尖銳濕疣，皮疹形態(tài)會多少有改變，微乳頭瘤病的外觀基本無變化。（5）可完善HPV-DNA檢測了解HPV感染情況。必要時可行活檢病理檢查聯(lián)合HPV免疫組化染色提高病理的準(zhǔn)確率。

綜上所述，外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別并非簡單，但也有具體的方式方法，廣大婦科及陰道鏡醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)鑒別，以免對患者造成誤診誤治。