JAMA N：卒中二級預防的血壓目標應小于130/80mm Hg？

楊中華

2010年，全世界首次卒中的絕對人數為1690萬，卒中相關死亡人數為590萬，因此，卒中的一級和二級預防應優先考慮。血壓升高是卒中最相關、最常見的危險因素，降壓治療是卒中一級和二級預防最有效的方法。在心血管事件（包括卒中）的一級預防試驗中，高血壓患者血壓控制越低，卒中預防效果越好，并且有研究發現血壓＜115 mm Hg是最佳的收縮壓目標水平。培哚普利預防復發性卒中研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）顯示，無論是否存在高血壓，卒中慢性期降壓治療能夠降低復發性卒中風險。PROGRESS試驗的事后分析提示，預防卒中復發的最佳收縮壓目標值是＜120 mm Hg。皮層下小卒中二級預防試驗（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial，SPS）3評價了近期卒中患者的血壓目標。在該試驗中，腔隙性卒中患者隨機以收縮壓130～149 mm Hg作為目標值或＜130 mm Hg為目標值，結果顯示以＜130 mm Hg作為收縮壓目標值的患者有可能獲益，特別是在預防出血性卒中方面。一項近期的Meta分析顯示，嚴格和積極的血壓控制（平均收縮壓和舒張壓分別降低到＜130 mm Hg和85 mm Hg）似乎對卒中二級預防是有益的。在卒中一級預防中，收縮壓干預試驗（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）證明了強化降壓治療的獲益，目標收縮壓＜120 mm Hg（vs＜140 mm Hg）會降低嚴重心血管事件。雖然3項研究的匯總分析（3632例）比較了不同收縮壓目標值的療效，并發現強化降壓能夠降低卒中復發的風險，但是截止到目前，尚沒有試驗驗證過強化降壓治療對卒中二級預防的作用。

2019年11月來自日本的Kitagawa等在JAMA Neurology上公布了預防復發性卒中臨床預后研究（Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome Study，RESPECT）的結果，該研究假設把收縮壓和舒張壓分別降低到120 mm Hg和80 mm Hg能夠降低卒中復發的風險（與標準降壓相比）。

RESPECT研究為前瞻性、多中心、開放標簽、盲法終點、隨機臨床試驗，從2010年10月20日到2016年12月7日共140家醫院參與。納入的患者最近3年內有卒中病史，年齡50～85歲，能夠獨立步行，服用0～1種降壓藥物的情況下收縮壓介于130～180 mm Hg，舒張壓介于80～110 mm Hg。1個月內的卒中患者被排除在外。研究共納入1280例患者，隨機接受標準治療（目標血壓＜140/90 mm Hg）或強化治療（＜120 mm Hg）。由于17例患者未接受治療，因此共1263例患者納入了最終分析。主要終點為卒中復發。

該試驗被提前終止，在1263例患者中（平均年齡67．2歲，69．4%為男性），1257例完成了平均3．9年隨訪，平均基線血壓為145．4/83．6 mm Hg。在整個隨訪期間，標準治療組和強化治療組的平均血壓分別為133．2/77．7 mm Hg和126．7/77．4 mm Hg。共91例患者發生了首次卒中復發。與標準治療組相比，強化治療組未顯著降低卒中復發（HR0．73，95%CI0．49～1．11，P=0．15）。

RESPECT研究與之前3項隨機對照研究結果的Meta分析顯示，強化降壓獲益更大（RR0．78，95%CI0．64～0．96，P=0．02；絕對風險差異為-1．5%，95%CI-2．6%～-0．4%；需治療人數為67，95%CI39～250）。

最終作者認為強化降壓具有降低卒中復發的趨勢。Meta分析的結果支持卒中二級預防血壓目標值＜130/80 mm Hg。

文獻出處：KITAGAWA K，YAMAMOTO Y，ARIMA H，et al.Effect of standardvsintensive blood pressure control on the risk of recurrent stroke：a randomized clinical trial and meta-analysis[J].JAMA Neurol，2019，76（11）：1309-1318.