前列腺癌根治性切除圍手術期護理的課堂設計

范鈴娟

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科，湖北 武漢 430000）

前列腺癌是指發生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2014年WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中前列腺癌病理學上包括腺癌（腺泡腺癌）、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌。其中前列腺癌占95%，因此通常我們所說的前列腺癌就是指前列腺腺癌，是威脅男性健康的常見腫瘤，也是男性泌尿系腫瘤中排名第一的惡性腫瘤，還是目前發病率升高最快的腫瘤，2018年我國腫瘤登記地區前列腺癌發病率為13.6／10萬，死亡率7.1/10萬，列男性惡性腫瘤發病率的第6位，發病隨著年齡的增長而增長，60歲時80%的男性可能會有惡性前列腺病悄然存在，但大多數病灶處于靜止狀態，一般50歲以上男性可能患前列腺癌者42%，臨床發現癥狀者9.5%，死于前列腺癌者2.9%，由于多數病人（67%～80%）初診時已經屬于晚期，影響了治療效果和生存率，因此對于早期的前列腺癌，早發現早治療，尤其T1～T2期的前列腺癌進行腹腔鏡下前列腺根治性切除大大提高了患者的生存率。

前列腺癌的發病與遺傳因素有關，另外還與性生活、飲食習慣有關，高脂肪飲食與發病也有一定的關系，前列腺癌早中期的治療方法目前仍然以根治性切除手術為主。圍手術期的護理關系到患者身心健康和預后效果，因此圍手術期的護理顯得特別重要，為此給新職工或者輪轉護士講解圍手術期的護理這個課堂設計顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 分析教材

圍手術期護理的內容包括從病人接受手術治療開始，直至與這次手術有關的治療結束為止，包括手術前的準備，手術后的觀察 治療、護理、康復指導，心理疏導等，加深學生對前列腺癌的認識。

1.2 課堂目標

1.2.1 知識目標

通過本節課的學習掌握前列腺相關的解剖學常識，基本的手術方法，掌握術前的注意事項，術后的病情觀察，健康宣教，熟悉護理流程。

1.2.2 能力目標

能熟練的區別前列腺電切術和根治性切除術的不同的護理要點，能夠獨立的將護理程序運用到實際工作中，獨立的完成前列腺根治性切除術患者的圍手術期的護理。

1.2.3 感情目標

尊重患者的隱私，關心患者的感受，促進護患關系的和諧發展。

1.3 教學的重點和難點

教學的重點：要讓學生了解腹腔鏡的相關知識，術后傷口及引流管的觀察與注意事項，引流袋的選擇要點，疼痛的應對方法，取得患者及家屬的配合。

教學難點：疼痛的評估與處理，如何讓患者配合快速康復

1.4 教學用具

外科護理學教材，引流袋，視頻資料，PPT，圖片，分析學生的理論知識和實踐操作掌握情況，選擇正確的教學方法

臨床上前列腺的患者越來越多，病人對術后恢復的預期都比較高，事先基本都通過各種途徑了解了前列腺癌的相關知識，比如網絡，身邊的病友，醫生等，有一定的相關疾病識，這對于新職工有一定的心理壓力，促使他們也迫切的想了解比病人更過更專業的理論知識，和操作能力，因此需要深入簡出的進行指導，運用科學的方法，幫助其掌握教學中的重點和難點。在教法上，倡導自主、合作、探究的學習方式，采用視頻播放更換引流袋的操作流程法、創設情境法、演示法、情境模擬法、PBL教學法等教學方法來豐富課堂，激發學生興趣，提高課堂效率。

2 真實的案列導入，激發學生學習興趣

采用PPT課件的展示案列，由于前列腺根治術的患者，術前腸道準備不充分，術中醫生手術難度加大，對護士工作有意見，也導致患者術后發燒感染；一位術后引流觀察不及時，患者大量出血引起休克；；一位因為護士術后引流袋的選擇不合理，導致引流不暢引起的發燒及傷口的愈合困難；一位患者因牽拉壓迫止血，護士觀察不到位引起的傷口出血；一位因為引流管的二次固定不合理引起的引流不暢；一例因為術后飲食宣教不到位引起的腸梗阻，導致護患關系緊張；一例術后排便宣教不到位，患者家屬自行使用開塞露，插入過深引起傷口出血；一例術后快速康復指導不到位，導致患者深靜脈血栓引起肺栓塞等等。通過一個個真實案例的導入激發學生學習的熱情，也讓他們懂得這堂課的重要性。

2.1 圖片的展示

向學生展示清潔灌腸的標準，患者術前達到要求的排泄清水樣便，和不合要求的水樣便，什么情況下需要再灌，什么情況下不需要；展示正常引流液的顏色和性質，量的范圍，處理及記錄的方法；目前臨床上現有的各種引流袋的圖片，前列腺癌術后病人可以用的引流袋的圖片如何更換引流袋的照片；引流管二次固定的圖片；正常愈合傷口的圖片和不正常傷口的圖片的對比，哪種情況下必須通知醫生處理，哪種情況可以繼續密切觀察；下肢靜脈血栓病人的腿部圖片，及時的回報醫生，制動的要求及宣教；疼痛評分法表情表的認識和正確的平分方法，哪些有效措施可以減輕患者疼痛，哪些情況下可以合理尊醫囑用藥。

2.2 提供相關視頻和資料

新職工通過觀看灌腸視頻、更換引流袋的視頻對操作流程有了一定的了解，清潔灌腸具體的操作流程：環境準備（調節室溫，床的合適高度，拉窗簾保護隱私）取側臥位，注意保暖，墊隔水墊，充分暴露肛門，潤滑肛周，肛管插入7～10 cm,38～41℃，0.1%～0.2%肥皂水或者清水500～1000 mL通過肛管經直腸緩慢的灌入結腸，密切觀察患者的感受，如有不適暫緩操作，反復操作，直至排出清亮的水樣便為止，插肛管過程動作輕柔，保護肛周，有痔瘡的患者注意不要損傷痔瘡引起出血。更換引流袋流程：保護患者隱私，選擇非抗反流型引流袋，夾閉患者端引流管，碘伏消毒引流管內側面，橫截面，外側面三個面，避免污染，關閉引流袋的出口，插入新的引流袋，懸掛于合適高度，觀察更換下來引流袋里引流液的顏色、性，狀、量，保持床單元的整潔

2.3 演示法

請一位臨床經驗豐富的護士老師進行現場模型上的演示操作,準備物品（觀腸袋，水溫計，肥皂水，引流袋，消毒用品等用物）進行現場操作一次。

2.4 示教回示法

請一位操作能力較強的學生，上前到模型上進行一次操作演示，開展找茬的小游戲，通過游戲，調動大家的積極性，吸引大家的專注力，增強參與意識，讓其他學生看看，這位學生有哪些需要改進的地方，最后讓操作者和大家分享自己的感受，操作中遇到的困難及疑惑，多方面的溝通，多方位的啟發學生們的思考及對操作的理解，有利于教學中重點和難點的突破和掌握。

2.5 分組練習，反復糾錯，反復反饋（真實的訓練設計）互相打分

情境設計讓學生給患者（學生扮演）更換引流袋。（護士護士，你看我這引流袋有什么問題，幾個小時都沒東西出來，肚子傷口都有點脹，這個引流管切口處敷料打濕了，是不是傷口裂開了呀，傷口要感染了吧）我們將患者反映的問題進行匯總，運用PBL的教學模式進行討論，為什么會出現這些問題？怎么解決這些問題？在練習結束前讓操作者進行匯報，檢測目標的完成，對共性問題進行集體的反饋，促進大家對更換引流袋這個操作有更深一步的認識，合作性的操作不再是一個人的操作，促使大家在討論中學習，大大提高了主動性和合作性，培養了大家表達溝通能力，分析、解決問題的能力，組織利用時間的能力、獲取評價傳播信息的能力，也讓護士懂得患者的感受，在以后的操作中要注意做到：動作熟練輕柔，關注患者的自我感受，積極與患者進行溝通，促進患者的體驗。

2.6 案例導入

患者從心上理接受清潔灌腸的操作，了解灌腸的必要性，以及引流管的存在，短期一周到傷口愈合前拔除引流管。

曾有一位患者術后三周傷口愈合不好，引流管一周有尿液引流出來，每天量200～500 mL,患者感覺肯定是因為癌癥沒辦法治愈所以才這樣，愈合無望，每天心理壓力特別大，也不和家屬及醫護人員溝通，帶著引流管也影響自己的形象，幫助患者了解疾病的轉歸過程，接受短期內自我形象的改變，懂得引流管的必要性，我們要多關心，關注患者的心理變化，使患者保持健康的心態，樹立恢復的信心，及時的與患者家屬溝通反饋，也讓患者家屬多多關注患者的心理變化，及時的與醫護人員反饋，必要時請心理咨詢小組對患者進行心理上的疏導與干預。

3 討 論

掌握前列腺癌根治術的圍手術期的護理，是臨床護士所必須掌握的護理知識，只有將理論和臨床實踐聯系起來，有機結合，才能掌握，基于課堂的設計，增強了護士對疾病的了解觀察能力，動手操作能力。

3.1 有利于提高患者術后的生活質量

前列腺癌根治術是為了提高患者的生存率和生活質量，術后恢復過程中出現的各種狀況讓患者心理壓力增大，對預后缺乏信心，嚴重影響了術后的康復，通過圍手術期的護理，對患者術后的快速康復，提高生活質量有很大的幫助。

3.2 增加了學習的目的性和實用性

在課堂中通過視頻資料，演示和回示，練習等一系列的方法的學習，使我們護士指導如何觀察判斷，如何正確的操作，彌補了以往單一理論課堂教學的不足，達到了學以致用的目的。

3.3 增進護患之間的信任

在這個醫患，護患關系復雜緊張的社會中，我們只有通過開展這樣的課堂，加強護理人員的理論知識和操作能力的培訓，熟練的技術和充足的理論支撐，才能取得患者的信任與尊重。

3.4 增加了學習的興趣

多種模式的教學方法，能夠有效的吸引大家的注意，調動大家學習的積極性，將以前被動的聽轉變成現在的聽，討論，操作，分享為主的學習，激發了學生的求知欲望。