一例2型糖尿病合并急性重癥心肌梗塞患者的護理

柯玉梅，咸 婷

（1.江蘇省興化市人民醫院重癥醫學科，江蘇 興化 225700；2.興化市人民醫院感染科，江蘇 興化 225700）

糖尿病可引起多系統器官的慢性并發癥，其中心血管系統的疾病危害最甚[1-2]，而急性心肌梗死是心血管病嚴重的臨床類型，治療急性心肌梗死關鍵在于及早開通梗死相關動脈，內支架植入術是目前治療急性心肌梗死的重要手段[3]，但術后可能出現的心律失常、低血壓、急性血管閉塞、出血、拔管綜合癥等并發癥[4]仍危急患者生命。眾多學者認為血糖水平可作為AMI預后獨立的危險因素之一[5-6]。該病病情兇險、復雜，因此在臨床照護中根據疾病特點給予正確、合理、到位的護理，對患者的預后有重要影響。我科2015年10月收治1例老年糖尿病合并急性心肌梗死的患者，經精心護理后取得了滿意的效果，現小結如下。

1 病例資料

患者，盧×，男，78歲，因“胸悶胸痛兩小時余”平車推入病房?；颊呒韧刑悄虿〔∈范嗄?，予胰島素治療，血糖未監測，有高血壓病史十余年，口服“施慧達、替米沙坦、吲達帕安”等降壓治療，血壓控制在140/80 mmHg左右。急診行心電圖檢查提示：三度房室傳導阻滯、交界性逸搏心律、急性下壁心梗+正后壁心梗，完全右束支傳導阻滯;并測血壓為80/40 mmHg，心電監護示心率為40次/分左右，予以“多巴胺、間羥胺、嗎啡、阿司匹林、氫氯吡格雷、依諾肝素、地塞米松、阿托品”等提高血壓、鎮痛、抗血小板聚集、抗凝、提高心室率等對癥處理后收住入院。入院診斷為：冠心病、急性心肌梗塞、心律失常：三度房室傳導阻滯、心功能4級、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病。入院后予吸氧、心電監護、絕對臥床休息、監測生命體征、血管活性藥物改善維持組織灌注、營養心肌、抗血小板聚集、控制血糖、CVP監測、記錄24小時出入量、冠脈造影置入支架術（右冠置入兩枚）等處理。術后患者出現頻繁劇烈嘔吐及低血壓、遵醫囑給予甲氧氯普胺、阿扎司瓊氯化鈉、靜脈補液、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、對癥處理后患者病情漸好轉。患者于第十八天治療好轉出院。

2 護 理

2.1 疼痛的護理

患者表現為心前區壓榨發悶樣疼痛，伴呻吟、全身大汗、四肢濕冷、面部表情臉譜評分8分。措施：給予絕對臥床休息、遵醫囑使用止痛藥，急診予以嗎啡10 mg靜脈注射，入院后予以嗎啡5mg靜脈注射；觀察止痛效果、藥物不良反應，并予心理護理，關心、鼓勵、安慰患者，消除其緊張情緒，患者于入院當天14：00行冠脈造影加支架植入術。術后患者疼痛好轉，數字疼痛評分0～1分。

2.2 休克的護理

本案患者入院當天10:00急診室血壓BP80/40 mmHg，Hr40次/分，全身大汗、四肢濕冷，給予靜脈補液、多巴胺、間羥胺、阿托品等處理后血壓回升；第二天08:10 BP81/46 mmHg，給予補液的同時停多巴胺、間羥胺，改用去甲腎上腺素維持血壓、并監測CVP?；颊呷朐寒斕?0小時總入量5000 mL，總出量4000 mL，尿量2700 mL，CVP8-14 mmHg。血壓維持在90-135/45～70 mmHg，第五天BP128/86 mmHg停去甲腎上腺素泵入。

2.3 嘔吐的護理

患者入院當天及第二天頻繁嘔吐，每次嘔吐100～300 mL，先是嘔吐白色樣液體，后嘔吐黃色樣液體，伴大汗，嘔吐時給予頭偏向一側，及時清理嘔吐物，擦干汗液，心理護理，使其安靜，消除病人焦慮、恐懼心理，并分別予甲氧氯普安10 mg間斷肌肉注射，效果不明顯，后給予阿扎司瓊氯化鈉50 mL靜脈滴注后患者惡心感漸好轉，測血酮0.2 mmol/L，排除酮癥酸中毒。

2.4 急性期預防并發癥的護理

密切觀察橈動脈穿刺處有無出血、觀察手指色澤、循環情況，監測血凝狀況；觀察患者有無皮膚、呼吸道、消化道、泌尿道出血等情況；密切觀察患者心率、心律、觀察患者有無胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫痰；密切觀察患者電解質情況，嚴防電解質紊亂。本案患者住院期間未發生出血征象，未見有急性左心衰。

2.5 血糖的管理

中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識提出血糖控制目標分層，腦心血管病患者及腦心血管病高危人群建議一般控制或寬松控制，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后10.0～13.9 mmol/L。本案患者入院前五天頻繁嘔吐，進食少，給予血糖監測每四小時一次，正規胰島素分次皮下注射。血糖波動于9.3～19.1 mmol/L。第六天患者開始正常飲食后給予測三餐前及睡前血糖，調整胰島素為合成人胰島素（諾和靈30R）早晚餐前注射，并根據患者身高、體重，日消耗計算熱量，每日約1200～1500千卡。血糖控制在7.6～13.6 mmol/L。并給予胰島素注射指導及低血糖預防指導，患者住院期間未發生低血糖，患者及家屬知曉低血糖的表現和處理方法。

2.6 心理護理

由于患者起病急，病情重，入院時情緒焦慮，恐懼不安，在充分了解患者的心理狀態后，向患者及家屬介紹疾病相關知識，鼓勵患者正確面對暫時的痛苦。給予患者更多的關心和照顧,從而使患者消除負面心理，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療?；颊叱鲈簳r情緒平穩，能正確認識自身疾病。

2.7 出院指導

出院前告知患者糖尿病合并急性心梗須做好血糖控制和血糖監測，在控制高血糖的同時需嚴防低血糖的發生。指導患者合理飲食及運動，避免勞累，保持大便通暢，正確注射胰島素。定期門診隨訪觀察。

3 經驗與教訓

患病急性期的護理，應做好病情的觀察，預防急性并發癥的發生，休克期的護理，積極補液的同時，嚴防急性心衰的發生，在CVP的監測下補液，出入量平衡。血糖的管理，應加強多科協作，請內分泌科醫生、營養師、糖尿病?？谱o士會診，救治心臟與控制血糖并重[7]。該患者的基礎疾病糖尿病再加上應激狀態，使患者的血糖居高不下，急性期每四小時測血糖一次，并根據患者血糖的高低決定胰島素的用量；恢復期，給予飲食及活動指導，在血糖逐漸降至控制目標時，要做好患者及家屬預防低血糖的宣教。