不同劑量右美托咪定對老年下肢骨折患者術后認知功能及免疫功能的影響

王曉林，張文超，王 庚

(北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035)

骨折手術患者行全身麻醉后，麻醉藥物的使用對患者神經功能存在一定影響，交感-腎上腺素系統會因創傷刺激而產生強烈的應激反應，在這個過程中，釋放多種炎癥因子，并通過各類趨化活性物質激活中性粒細胞，損傷細胞膜。合理選擇麻醉藥物對降低手術后創傷具有重要意義[1，2]。既往文獻報道，右美托咪定具有減輕缺血再灌注損傷、抗炎、腦保護等作用，可有效降低藥物對術后患者的不良影響，且既往研究發現，右美托咪定在改善術后認知功能方面具有潛在優勢[3，4]。因此，本組研究收集相關患者資料，旨在探討不同劑量右美托咪定對老年下肢骨折患者術后認知功能、應激反應及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年3月至2017年7月收治的下肢骨折者150例，納入標準：年齡≥60周歲；下肢骨折并接受下肢骨折切開復位內固定手術者；ASAⅠ～Ⅱ級[5，6]。排除標準：長期接受鎮靜、鎮痛藥物治療者；對麻醉藥物過敏者；嚴重精神疾病患者；麻醉方式改變者；各種原因無法配合治療者；有既往顱腦手術史者；合并精神障礙患者；合并惡性腫瘤者。據麻醉方案把患者分為A、B、C三組各50例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法所有患者進行相關骨折切開復位內固定手術，術前對患者進行術前宣教，所有患者做好常規術前準備，開放靜脈通道，常規檢測血壓、心電圖。150例患者中，9例患者采取頸內靜脈靜脈置管以及橈動脈有創血壓監測。三組患者均采用全麻。誘導期：A、B組麻醉均采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨、0.12 μg/kg，A、B 組分別給予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg 在12 min內持續靜脈泵入，C 組泵入同容量生理鹽水。三組患者在誘導后行氣管插管，機械通氣，潮氣量：8～10 ml/kg，切皮前3 min靜脈給予舒芬太尼0.4 μg/kg，手術中行麻醉深度監測，維持麻醉深度CSI 40～60。A、B 組分別給予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg持續泵注，C 組泵入同容量生理鹽水。三組患者手術結束后送至麻醉蘇醒室繼續觀察直到麻醉蘇醒。

1.3 觀察指標術后認知功能障礙(POCD) 的發生率采取簡易智能精神狀態量表(MMSE)進行麻醉前10 min(T0)、術畢1 h(T1)、術后12 h(T2)、術后48 h(T3) 的認知評估，MMSE總分為30分，麻醉手術后患者MMSE評分較術前下降≥4分即發生術后POCD[7]。比較兩組實驗室檢查指標：采集患者靜脈血5 ml，流式細胞技術檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，步驟嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組MMSE評分及POCD發生率比較B組發生POCD 2例(4.00%)，明顯低于A組7例(14.00%)、C組17例(48.57%)，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者手術后3 d MMSE評分低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，A、B組間MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組MMSE評分比較 (分)

2.2 三組免疫指標比較三組患者T1時間點各項免疫指標水平低于T0，至T3逐漸上升，其中B組患者T3時間點CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A組、C組；C組CD3+、CD4+、CD8+水平低于A、B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組免疫指標比較

3 討論

老年人肢體協調能力較差，易發生骨折，且為術后POCD的高發人群。POCD主要發生在手術后1～7 d，可影響疾病的恢復，延長患者的住院時間，增加并發癥發生率，嚴重時可降低其日后的生活質量，甚至增加病死率[8～10]。近年來有研究表明右美托咪定具有預防老年患者POCD的作用。

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用為鎮靜、催眠和輔助鎮痛和抗交感作用，可安全、有效地輔助全身麻醉，減少鎮靜、鎮痛和吸入麻醉藥的用量。靜滴后，在體內分布半衰期在5～6分鐘，穩定狀態分布容積達118升，在體內逐漸代謝后經尿液排出體外，自身消除半衰期2小時。研究發現，連續采用1.0 μg/kg劑量泵入該藥，可以明顯降低患者中樞去甲腎上腺素和腎上腺素水平，改善POCD的發生[11，12]。本次研究發現3組在MMSE評分比較中，C組評分最低，另一方面其POCD發生率為48.57%，高于其他2組，進一步反應0.5 μg/kg劑量、1.0 μg/kg劑量均有效降低POCD發生率，采用1.0 μg/kg劑量臨床應用效果相對更優。

老年患者的神經元傳遞速度較慢，神經系統對刺激的反應速度與中青年人較慢，因此其感受疼痛的速度和程度也與青年人不同，POCD主要會引起各項功能降低，影響疾病恢復時間，對于老年患者心理也存在較大心理負擔，同時也是病情加重的危險因子[13]。本研究在觀察POCD發生率后，同時對比了4個不同時間點三組患者免疫指標，證實1.0 μg/kg劑量可改善老年下肢骨折患者免疫功能，原因可能與該藥血流動力學穩定性高和阻止傷害性物質和P物質的釋放有關聯。隨著分子技術水平的研究進展發現，接受外科手術的患者，手術后可產生大量免疫球蛋白及淋巴細胞，作用于全身免疫[14，15]。T細胞作為人體中重要的免疫調節因子，其水平變化可有效反應機體免疫調節狀態，CD4+和CD8+是T細胞中重要細胞亞群，相關報道顯示，當機體處于急性炎癥期時可激活細胞免疫系統，增強T細胞表達水平，提高相應免疫防御，本次三組患者T1時間點各項免疫指標水平低于T0，至T3逐漸上升，其中B組患者T3時間點CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A組、C組(P<0.05)，若同時出現CD4+和CD8+細胞下降，提示免疫功能惡化程度較重。

綜上，右美托咪啶可抑制老年下肢骨折患者術后應激反應，改善免疫功能，其中1.0 μg/kg劑量持續泵入對降低POCD 發生率效果較佳。本次研究的不足之處在于納入的病例數量較少，需要進行擴大樣本量，進一步驗證該結果。