高吸收傷口敷墊在急性壞死性胰腺炎清除術后傷口護理中的應用

趙 秀，王 敏

(四川大學華西醫院中西醫結合科/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)是危重急腹癥，死亡率極高，胰腺壞死感染是ANP患者死亡的主要原因[1]。目前多通過外科手術清創及時清除壞死胰腺組織降低患者壞死組織感染風險[2]。但ANP患者外科清創手術切口多為開放式，滲出多，易出現交叉感染，危及患者生命安全。既往為促進手術傷口愈合，避免感染，常選用敷料覆蓋傷口，隔絕外界污染與細菌，避免傷口再次污染[3]。紗布作為傳統敷料已廣泛用于各類手術術后傷口保護及護理中，但此類敷料對傷口滲出液吸收效能差，無法滿足中重度滲液傷口保護需求。而高吸收傷口敷墊(曼多夫)由疏水外層、纖維層、纖維絨毛墊芯及防滲層等四層結構組成，吸收滲液速度快，容量大，吸水性好，透氣性強，可確保傷口創面干燥，有助于切口愈合，已證實可減少乳腺癌根治術后患者傷口換藥次數[4]。但對高吸收傷口敷墊(曼多夫，生產廠家：德國保赫曼股份公司，國食藥監械(進)字2013第2641341號)用于保護ANP外科清創術后傷口的價值鮮少見報道。本研究將新型敷料高吸收傷口敷墊用于ANP患者外科清創術后傷口換藥，并與常規無菌紗布進行對照，從炎癥指標、傷口恢復情況及并發癥等方面比較兩者用于ANP術后傷口護理的價值，以期為ANP術后傷口管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017年4月至2019年4月我院收治的重癥ANP患者192例，入選標準：年齡20～72歲；完成胰腺壞死組織清除引流術，經病理活檢與胰周積液細菌學培養證實為ANP；病情穩定后轉入我科繼續治療；患者及家屬簽訂研究知情同意書。排除標準：經檢查證實心肝腎肺功能衰竭；全身代謝性疾??；自身免疫性疾?。黄つw過敏者；存在其他皮膚病；全身惡性腫瘤；全身血液系統疾病。按照隨機信封法分成對照組與觀察組各96例，兩組患者男女比例構成、年齡、ANP誘因以及急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。該研究滿足倫理學要求，已經過醫院倫理委員批準通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組均接受胰腺壞死組織清除引流術，生命體征平穩。對照組早期傷口消毒后應用常規無菌紗布外貼。清潔傷口先應用乳酸鈉林格氏液清洗傷口，聚維酮碘溶液消毒傷口周圍皮膚，乳酸鈉林格氏液或0.9%氯化鈉溶液清洗引流管，依據傷口大小選擇合適規格無菌紗布覆蓋傷口，膠布外固定，每天換藥1次，發現紗布浸濕后立即更換紗布。污染傷口消毒周圍皮膚，乳酸鈉林格氏液或0.9%氯化鈉溶液清洗引流管，無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，每日換藥1次，發現紗布污染后立即更換。觀察組清潔及污染傷口清洗及消毒方式同對照組，曼多夫外敷，每周換藥2次，敷料浸濕、污染或漏液后立即更換。出院后繼續至門診換藥直至傷口愈合。兩組換藥均由同一組傷口治療師進行。

1.3 觀察指標①炎癥指標：傷口換藥前、換藥1周均抽取外周靜脈血，普門科技全程C反應蛋白分析儀監測C反應蛋白(CRP)，自動血細胞分析儀(日本森美SYSMEX)測定白細胞計數(WBC)。②敷料情況。敷料吸水性[5]：分別于第2、3、4次換藥時電子稱稱取敷料使用前后質量，并與原始敷料質量相減獲得具體值作為敷料吸水性判斷指標。敷料順應性[6]：分為1～3分，1分代表敷料與皮膚完全未貼合；2分代表活動時敷料與皮膚不完全貼合；3分代表敷料完全貼合皮膚，均于第2、3、4次換藥時評估。傷口敷料揭除難易程度[7]：敷料不粘創面，易揭除為簡單；敷料粘創面，需0.9%氯化鈉溶液浸泡后方可揭除為困難。③傷口恢復情況。切口疼痛評分[8]：分別于第2、3、4次換藥時采用視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)評定患者傷口疼痛程度，分為0～10分，0分表示無痛，10分代表劇痛無法耐受。傷口周圍皮膚情況[9]：分別于第2、3、4次換藥時評估，按皮膚情況評分，0分：潰瘍；1分：皮炎或濕疹；2分：紅腫；3分：浸漬；5分：正常。慢性傷口愈合評分[10]：參照美國壓瘡專家慢性傷口愈合評分(pressure ulcer scale for healing，PUSH)，分別于第2、3、4次換藥時評估，PUSH表含傷口滲液、創口面積及組織類型等方面，總分0～17分，評分越高，表示傷口愈合情況越差。記錄兩組總換藥次數及傷口愈合時間(開始換藥至傷口二期愈合時間[11])。④傷口皮膚相關并發癥：包括切口感染、吻合口瘺等。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計量數據以均數±標準差描述，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準設定為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組換藥前后血WBC、CRP比較換藥前兩組WBC、CRP指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。換藥1周，兩組WBC、CRP低于換藥前(P<0.05)，且觀察組WBC、CRP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組換藥前后血WBC、CRP指標比較

2.2 兩組換藥不同時間敷料吸水性、順應性比較第2次換藥，兩組吸水性比較差異無統計學意義(P>0.5)，第3、4次換藥觀察組吸水性優于對照組(P<0.05)，第2、3、4次換藥觀察組敷料順應性評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組換藥不同時間敷料吸水性、順應性比較

2.3 兩組敷料揭除難易程度比較觀察組第2～4次換藥敷料揭除簡單所占比例均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組敷料揭除難易程度比較 [n(%)]

2.4 兩組傷口疼痛評分、PUSH評分、周圍皮膚評分比較第3、4次換藥，兩組傷口疼痛評分、PUSH評分低于同組第2次換藥，傷口周圍皮膚評分高于同組第2次換藥(P<0.05)，且觀察組換藥疼痛評分、PUSH評分低于對照組，傷口周圍皮膚評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組傷口疼痛評分、PUSH評分、周圍皮膚評分比較 (分)

2.5 兩組換藥次數及傷口愈合時間比較觀察組傷口總換藥次數少于對照組，傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組換藥次數及傷口愈合時間比較

2.6 兩組傷口皮膚相關并發癥發生率比較觀察組傷口皮膚總并發癥發生率低于對照組(χ2=4.655，P<0.05)。見表7。

表7 兩組傷口皮膚相關并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

以往對ANS傷口處理一般先通過碘伏消毒，隨后貼敷無菌紗布，配合膠布固定的方式，但ANP外科清創術后遺留傷口屬濕性創口，傷口滲漏多，而紗布吸收性差，極易浸濕，不利于患者術后恢復[12]。而高吸收傷口敷墊含纖維素、聚丙烯纖維、黏膠、聚酰胺纖維等成分，結構致密，該傷口敷墊內層成分由優質纖維素組成，內芯成分由高吸收纖維素絨毛編織而成，有較高親水性，疏水性較強，同時較無菌紗布吸收滲液能力強，可維持酸性、密閉、適度微濕潤以及低氧狀態，促進巨噬細胞釋放利于傷口修復的生長因子，有利于局部組織微循環改善。動物試驗證實，高吸收傷口敷墊敷料可促使兔創傷組織釋放組織修復生長因子TGF-β1，促進創口快速愈合[13]。本研究中，對照組、觀察組患者分別采用無菌紗布、高吸收傷口敷墊敷貼于ANP患者創口，結果發現后者換藥1周后血WBC、CRP等炎癥因子較前者明顯降低，提示常規消毒傷口后予高吸收傷口敷墊敷貼可促進創口滲液，促進炎癥物質代謝及吸收，促進傷口愈合。分析原因可能為：高吸收傷口敷墊較無菌紗布具有更好的抑菌性、密閉性、吸水性及透氣性，可預防組織粘連，刺激基質誘導肉芽組織增生及膠原沉積，進而促進傷口愈合。

在敷料吸水性及順應性比較方面，本研究發現，觀察組換藥3次、換藥4次吸水性及順應性較對照組更好，考慮原因為：高吸收傷口敷墊含雙層非粘性無紡布罩面，具有較強的襯墊及吸濕能力，鎖水性好，用于ANP壞死組織清創引流術后高滲液傷口可快速吸收傷口滲液，避免傷口滲出液污染創口組織皮膚，同時可保護傷口，有效避免周圍皮膚組織受損，為傷口愈合營造較好的微環境。同時還發現，觀察組第2、3、4次換藥揭開敷料簡單所占比例均高于對照組，選擇第2～4次換藥進行觀察主要因前期患者創口屬濕性創口，滲漏多，換藥難度大，更具代表性，而觀察組以上不同換藥次數敷料揭開均較對照組更簡單，提示高吸收傷口敷墊可降低換藥難度，主要與醫用無菌紗布吸水性、順應性差，滲液浸濕后易出現粘連，增加患者不適感及換藥難度；而高吸收傷口敷墊有較強的吸濕能力，順應性好，可避免傷口及周圍組織受滲液污染，保持傷口干燥，進而降低換藥難度。在傷口愈合方面，本研究發現，觀察組ANP患者換藥3次、換藥4次傷口疼痛評分以及傷口PUSH評分較對照組ANP患者更低，而傷口周圍皮膚評分較對照組ANP患者更高，提示高吸收傷口敷墊對傷口周圍損傷輕，可減輕患者換藥疼痛感，更利于傷口愈合。分析原因為：高吸收傷口敷墊表層接觸傷口部分為親水性醫用非織造布，中層為吸水性復合層，底層為親水性部分，可吸收并鎖定滲出水分，避免周圍皮膚受損，減輕患者換藥疼痛感，提高其舒適度，并改善局部組織微環境，更有益于傷口愈合[14]。除此之外，觀察組ANP患者術后傷口總換藥次數、傷口愈合時間與對照組差異明顯，前者次數較對照組更少，后者時間短于對照組，這與Askari等[15]類似研究結論相同，考慮高吸收傷口敷墊具備良好的親水性、順應性、吸濕性，可為傷口提高滲環境，促進自熔性清創，縮小傷口面積及深度，進而加快傷口愈合；同時高吸收傷口敷墊較常規醫用無菌紗布可吸收滲液量大，滿足濕性愈合需求，有助于創面皮膚愈合及再生，而常規無菌紗布滲出液較多時需反復多次換藥，故換藥次數多，愈合速度慢。

另外，本研究發現，觀察組ANP患者創口相關并發癥主要以切口感染、吻合口瘺為主，并發癥發生率與對照組無明顯差別，這與Linkhorn等[16]得出兩者存在統計學差異的結論有其區別，但以趨勢觀察，觀察組ANP患者外科清創術后總皮膚相關并發癥發生率較對照組低。

綜上，本研究分別將常規無菌紗布、高吸收傷口敷墊用于重癥ANP患者外科清創術后傷口保護中，發現使用高吸收傷口敷墊可促進組織炎癥代謝及吸收，降低傷口感染風險，同時換藥難度低，可減少換藥次數、保護傷口周圍皮膚，促進傷口愈合，整體應用價值優于無菌紗布。但本研究樣本量較少，后續需進一步擴充樣本量、展開多中心研究論證高吸收傷口敷墊用于手術傷口的保護作用。