世居高原患者在低海拔地區行心臟手術的麻醉管理

劉夢雪，王 曼，黃克力，范 丹，3b，雷 遷，3b，魏新川，3b

(1.川北醫學院研究生院，四川 南充 637000；2.電子科技大學醫學院生物工程系，四川 成都 610054；3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a心外科；b麻醉科，四川 成都 610072)

醫學上通常將海拔2500米以上定義為有臨床意義的高原。在高原地區，動脈血氧飽和度(SpO2)降至95%以下[1]。長期在缺氧環境生活的人群，機體各系統產生明顯的改變，與平原患者相比，麻醉管理有許多不同之處。本研究通過回顧分析世居高原心臟患者的圍術期資料，總結麻醉管理要點，以期減少患者早期并發癥危險因素，提升患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2018年12月在四川省人民醫院心臟外科行心臟手術的患者101例，納入標準：①世居地海拔>2500米，患者出生成長于該地或居住時間超過六年[2]；②采用靜吸復合全身麻醉；③需打開心包，行體外循環和升主動脈阻斷。排除標準包括：未行體外循環者、急診手術者、病歷資料不全者。其中男31例，女70例；年齡(38.6±17.8)歲；體重指數(BMI)(21.9±4.3)kg/m2，世居地海拔(3166.1±454.0) m。其中合并高血壓病11例(10.9%)，糖尿病1例(1.0%)，腦梗死5例(5.0%)，心力衰竭3例(3.0%)，慢性阻塞性肺病1例(1.0%)。左室射血分數(LVEF)(64.8±8.5) %。其中瓣膜置換或成形48例(47.5%)，房/室間隔缺損修補術(ASDR/VSDR)40例(39.6%)，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)1例(1.0%)，主動脈置換7例(7.0%)，其他5例(5.0%)。

1.2 方法所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓，置入三腔中心靜脈導管監測中心靜脈壓。記錄術前(T1)、體外循環結束(T2)、手術結束(T3)的Hb和乳酸(Lac)值，手術前后PH情況和腦鈉肽(BNP)濃度。記錄所有患者的圍術期資料，并根據患者是否發生術后早期并發癥(術后30天內發生的并發癥)將患者分為并發癥組和無并發癥組。并發癥包括：惡性心律失常(引起循環波動、需藥物或電復律)、心跳驟停、再次開胸止血、腦梗死(CT或MRI診斷)、需透析的急性腎功能衰竭(RIFLE[3])、低心排綜合征(心指數< 2.0L/(min·m2)、收縮壓< 90 mmHg，伴低灌注和低血容量的表現[4])等。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0軟件統計處理。正態分布計量資料以均數±標準差形式描述，組間比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中Hb、Lac、BNP變化T2患者Hb較術前下降，同時Lac升高，T3患者Hb升高、Lac下降，術后診斷PH患者減少(P<0.05)，術后BNP輕度升高。見表1。

表1 手術前后Hb、Lac、PH和BNP比較 (n=101)

2.2 并發癥危險因素分析9例(8.9%)患者出現術后早期并發癥，其中1例低心排綜合征患者死于心源性休克。單因素分析表明并發癥組和無并發癥組在高齡、NYHA(III～IV級)分級、肌酐、手術時間、CPB、阻斷時間等方面差異有統計學意義(P<0.05)，無并發癥組術后轉歸優于并發癥組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的資料比較

2.3 并發癥危險因素Logistic回歸分析高齡是發生并發癥的獨立危險因素，β值-2.965，waldχ2=8.671，標準誤1.007，OR：0.052，95%CI：0.007～0.371，P=0.003。

3 討論

與平原地區人群相比，長期處于低壓缺氧狀態的世居高原患者產生適應性變化。骨骼肌肉系統的改變對麻醉管理影響不大，但呼吸系統和循環系統的一些變化值得重視。例如，在高海拔地區，由于肺部缺氧，導致缺氧性肺血管收縮，這表現為肺動脈高壓。同時，血紅蛋白水平隨著海拔高度而穩步上升，增加Hb會增加全身氧含量，但是升高的Hct水平會增加血液粘度，改變血液流變學，降低心輸出量和氧氣的輸送，因此，高原患者的麻醉管理需要根據其自身病理生理變化進行調整。

心臟術后死亡主要與患者本身危險因素(95.8%)相關，如年齡、腎功能損傷、胰島素治療的糖尿病以及慢性肺疾病等[5，6]。Logistic回歸分析的結果顯示僅高齡為患者術后早期并發癥發生的危險因素，表明術前積極改善患者本身危險因素、術中根據患者自身高海拔病理生理特點進行有效管理，有利于減少患者發生早期并發癥的危險因素。

3.1 血紅蛋白濃度久居高原的人群對低壓缺氧環境產生代償，呈現促紅細胞生成活動和Hb濃度增加的表現。因此，世界衛生組織建議根據海拔對高原人群貧血進行校正，范圍從海拔1000米(在原標準上加0.2 g/dl)到4500米(在原標準上加4.5 g/dl)[7]。但也有報道指出，根據海拔高度校正Hb可導致校正過度，引起貧血、紅細胞增多癥和慢性高山病的錯誤分類[8]。盲目糾正貧血致使紅細胞壓積升高會增加血液黏度、降低心輸出量和氧氣輸送，導致慢性高山病和血栓形成的概率增加[9]。

本研究患者在校正前后分別診斷中重度貧血患者10例和27例。評估患者的貧血表現和心功能后，5例重度貧血患者術前輸血治療，所有患者術中根據Hb、出血量、Lac、經食道超聲心動圖判斷心功能綜合考慮是否輸血，置入漂浮導管的患者根據SvO2評估患者氧供需狀態，同時使用自體血回收減少異體輸血和輸血并發癥。術后SpO2不穩的患者，結合血常規檢查，排除肺部感染、心功能不全加重等因素后輸血治療，積極改善氧供。表1中的Lac變化說明患者的組織氧合改善，輸血是合理有效的。

對于世居高原患者術中Hb應該維持在何水平并無定論，應該根據患者術前Hb水平、氧供需狀態和相關監測指標綜合考慮進行個體化管理，如SpO2、動脈和混合靜脈血氧飽和度、腦組織氧飽和度、體外循環回路動靜脈血氧飽和度等，這些監測有助于個體化的Hb管理，及時發現缺氧狀態。

3.2 肺動脈高壓麻醉和手術與PH患者顯著增加的死亡率有關，這主要是由于右心衰竭，心律失常，術后低氧血癥和心肌缺血所致[10]。本組患者術前診斷PH58例，其中輕度45例，中重度13例。輕癥患者無需特殊處理，但要注意避免加重PH的危險因素。中重度患者除了避免危險因素外，還應進行積極進行降低肺動脈壓的治療，如限制液體入量、輸注紅細胞懸液改善攜氧能力、波生坦降壓等。

PH患者麻醉策略是減少增加肺血管阻力的因素(如心肌缺血、低氧血癥、高二氧化碳血癥、低體溫等)和維持右心輸出量。誘導前評估氣道，充分預給氧，根據ETCO2、氣道壓、血氣結果調整呼吸參數，避免缺氧性肺血管收縮、高碳酸血癥、酸中毒和氣道高壓。術中注意體溫監測。需注意的是，心律失常也是PH的并發癥之一。因此，術前重視心律失常的糾正，術后予以足夠的鎮痛，注意患者氧合情況，以便及時發現和控制術后心律失常。本研究58例PH患者術前17例合并心律失常，術后1例室顫合并PH患者，PH對癥處理后恢復竇性心律。術后診斷PH患者數量減少，說明麻醉過程平穩，未使患者PH惡化，BNP相較于術前僅輕度升高，提示患者總體心功能穩定。

四川盆地毗鄰青藏高原，由于醫療技術發展的不平衡，大量高原地區患者需要到低海拔的四川盆地行手術治療。熟悉高原患者的病理生理，制定個體化的麻醉方案，可提升患者手術麻醉的安全。