負壓封閉引流聯合富血小板血漿序貫治療在跟骨骨折術后慢性感染創面的效果觀察

彭 饒，廖 濤，魯麗莎，張文舉，喻 杉

(四川省骨科醫院骨病科，四川 成都 610041)

跟骨骨折是臨床中最常見的足部骨折，常由高處墜落，足跟部遭受撞擊或擠壓所致傷。手術治療是目前臨床上常用一種治療手段，跟骨外側“L”型切口入路是常被選用的手術方式。據相關報道顯示由于跟骨解剖位置特殊，血供較差及術中多種因素的影響，易并發切口感染[1]。一旦手術切口出現感染或皮膚壞死，早期未得到有效控制，發展為慢性期，這不僅增加了患者身心痛苦和家庭經濟負擔，同時也是致殘的高風險。如何促進跟骨骨折術后慢性感染性傷口愈合已經成為骨科領域的重要關注點。在慢性難愈性創面中，傳統的換藥方法存在很多弊端，如頻次多、周期長、起效慢，痛苦大，就醫體驗感差等。近年來負壓封閉治療已廣泛用于骨科感染性創面，有管理滲液，控制感染，加速肉芽生長等優勢[2]。富血小板血漿治療技術(platelet-rich plasma，PRP)在創面治療中能夠抑菌并促進組織的再生和修復[3]。目前對兩種現代傷口治療技術聯合序貫運用于同一慢性感染性骨科創面卻鮮有報道。為探尋跟骨術后慢性感染創面更優治療方案，本研究將持續負壓封閉引流術與富血小板血漿聯合序貫運用，探討其治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月我院骨病科收治的30例跟骨骨折術后慢性感染創面患者，納入標準：①年齡18～70歲；②跟骨骨折sanders分型為Ⅱ～Ⅳ，手術切口為跟骨外側“L”型切口；③符合臨床對慢性難愈性創面的共識：受各種因素影響，經過常規傷口管理，無法在預期時間內完成解剖和功能上修復的傷口[4]；④創面持續8周以上，細菌培養結果陽性，內固定鋼板已經取出，未合并骨髓炎；⑤創面內無活動性出血及血管、神經裸露。排除標準：①創面感染為厭氧菌的深部感染；②伴有血液系統疾病、惡性腫瘤，免疫缺陷，凝血功能障礙者；③溝通障礙或有精神疾患者。采用隨機數字表法分成對照組及觀察組各15例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 方法由骨科醫生、傷口治療師與傷口專科護士組成傷口管理小組共同參與創面管理。兩組患者常規給予傷口相關知識宣教，提高其遵醫行為，治療期間戒煙，同時給予營養支持及原發病治療，并根據患者病情及細菌培養結果合理使用抗生素。①對照組：使用負壓封閉引流治療與常規換藥相結合，14天為一個周期，首先使用負壓封閉引流技術持續治療7天，壓力參數選擇為-125～-100 mmHg，7天后拆除負壓吸引裝置，隨后7天根據傷口情況給予常規換藥。以上重復兩個周期后觀察創面情況，如創面在完成周期治療前愈合，即停止治療。②觀察組：在對照組基礎上聯合序貫運用PRP治療。同樣14天為1個周期，首先運用與對照組相同的負壓封閉引流法治療7天，7天后拆除負壓封閉裝置，清洗傷口，必要時再次給予清創，然后行創面內PRP注射。注射當天用凡士林紗布覆蓋創面，以達到創面保濕及防止PRP流失的作用，外層加壓包扎，幫助PRP在創面內更好的滲透。在注射48小時后根據傷口情況常規換藥，重復治療兩個周期。PRP的制備方法采用密度梯度離心法，首先從患者外周靜脈抽取20 ml靜脈血注入10%的枸櫞酸鈉一次性真空無菌采血管內，輕柔搖勻后放入離心機。經過兩次離心，每次離心時間均為10分鐘，第一次離心選擇900 r/min的轉速，離心后血液出現上下兩層分層現象，然后抽取上層的血小板和血清注入另一無菌試管內，以2000 r/min的轉速再次離心，離心后又一次出現分層，下層即為富血小板血漿，保留搖勻備用。過程需嚴格無菌，遵守現配現用原則。

1.3 評價指標①臨床治療效果：在治療兩個周期后，評估兩組患者創面改善情況。二維傷口用傷口尺測量變化，三維傷口用生理鹽水填充測量體積。療效評價標準[5]：治療后創面較前沒有明顯改善或繼續惡化為無效；創面有新鮮肉牙生長及上皮爬行，較治療前縮小50%～80%為好轉，創面愈合達到80%以上為顯效；傷口完全愈合為痊愈。②感染控制效果：分別觀察兩組患者第一周期(14天)及第二周期(28天)治療結束后，創面細菌培養轉陰性率。③疼痛評分：選取治療14天及28天為疼痛評估點，采用數字量表評分法(numerical rating scale，NRS)[6]對兩組患者進行疼痛度評估。數字0～10表示疼痛的程度，隨著數字增加，疼痛程度也隨之增加。④其他相關指標：兩組患者觀察周期內的平均換藥次數及新生健康肉芽出現的時間。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用百分率表示，采用確切概率法；計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P=0.028)。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后細菌轉陰率比較在完成第一周期(14天)及第二周期(28天)治療后，觀察組細菌培養轉陰性率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者在治療不同時間細菌培養轉陰率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者疼痛評分比較治療前兩組患者疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。選取治療14天及28天為疼痛評估點，再次進行兩組患者疼痛評分比較，對照組疼痛評分高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者NRS疼痛評分比較 (分)

2.4 兩組患者其他相關觀察指標比較治療過程中對照組平均換藥次數多于觀察組，而健康肉芽出現時間晚于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者其他相關觀察指標比較

3 討論

跟骨外側“L”型切口是臨床選擇最常用治療跟骨骨折的手術方式，能夠充分暴露，有效地進行復位及固定。但由于跟骨外側皮膚特殊組織結構，“L”型切口皮瓣剝離大，切口遠側上下皮膚分別由不同的動脈供血，因此切口周圍供血較差，加之創傷造成骨折的同時也對周圍皮膚軟組織形成了嚴重的傷害，進一步影響了皮膚血運[7，8]。血運障礙易導致切口皮瓣壞死，傷口延遲愈合，軟組織抵抗力下降，為細菌進入繁殖滋生提供了條件，最終導致傷口感染，傷口感染在跟骨骨折術后切口并發癥中最為常見[9]。如果在感染初期控制不佳會演變為慢性感染傷口，不僅延緩康復進程，甚至引發骨髓炎，對患者身心造成巨大傷害。

負壓封閉引流技術在慢性難愈性創面的治療中顯現了優越的效果。外層的封閉生物半透膜將傷口與外部環境隔絕，有效阻止了細菌的進入。負壓吸引能把創面炎性分泌物及壞死組織引流到體外，達到持續清創的作用，從而防止細菌生物膜形成[10]，同時能刺激傷口局部血液循環，提供利于血管再生的低氧、微酸環境，促進肉芽生長。

PRP作為一種新的生物血液制劑，采用密度梯度離心法從患者自體全血中提取血小板濃縮物，研究表明PRP是治療慢性疑難傷口的有效手段[11，12]。如Ahmed等將PRP用于慢性糖尿病足潰瘍的治療中，創面愈合率達到了86%，相比未使用PRP的對照組提高了12%[13]。Suthar等對符合納入標準的24例不同病因的慢性疑難創面使用PRP，4周后發現創面明顯縮小，證實了PRP在治療各種慢性難愈性創面中的有效性[14]。PRP中含有大量的生長因子，通過提高內皮細胞遷移和增殖能力促進血管生成，誘導膠原蛋白合成，能有效修復組織。PRP中激活后的血小板能釋放多種活性物質參與炎癥反應，達到抑制傷口細菌繁殖的目的[15，16]。

此研究治療的兩個周期內，首先在清創后運用負壓封閉引流技術治療創面，促進傷口血液循環，增加傷口活性，使慢性傷口向急性傷口轉變。7天后拆除負壓封閉引流裝置，將制備出的PRP注射于創面。在負壓封閉創造的活性狀態下，PRP中含有的生長因子及抗菌活性物質能更好地發揮促生長及抑制細菌繁殖的作用。兩種方法的聯合序貫使用不僅能使治療功效有效疊加，而且又避免了兩種技術同時使用時負壓將PRP吸走的弊端，療效更加確切。

綜上所述，臨床運用負壓封閉引流聯合富血小板血漿序貫治療跟骨骨折術后慢性感染創面效果更好。兩種方法的選擇和結合，給跟骨骨折術后慢性感染創面治療帶來了契機，可供臨床借鑒。分析此研究的不足之處，采集樣本量還不夠充分，在以后的臨床工作中將擴大樣本量收集，進一步論證研究結果。