康柏西普聯合周邊視網膜選擇性光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的療效觀察

李 翠，梁 娟

(成都市新都區人民醫院眼科，四川 成都 610500)

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)為臨床發病率較高的視網膜血管性疾病，繼發黃斑水腫是造成患者視力喪失的主要原因，故減輕黃斑水腫、改善視力也是臨床治療方向[1]?？寡軆绕どL因子(VEGF)藥物在眼科治療中逐漸普及，對各種原因引起的黃斑水腫療效均較好，但常需多次治療，費用較高，給患者帶來較大醫療負擔[2]?？蛋匚髌兆鳛閲a抗VEGF藥物，價格較低廉，療效與進口抗VEGF藥物相當，可為患者減少治療費用，但欠發達地區普通患者仍然難以承受重復治療產生的醫療費用[3]。激光光凝治療在黃斑水腫中也較為常用，周邊視網膜選擇性光凝治療可減少RVO血管滲漏、緩解黃斑水腫，但療效有限，部分患者多次光凝治療后黃斑水腫仍持續存在[4]。因此，周邊視網膜選擇性光凝聯合康柏西普玻璃體腔注射治療可在提高療效的同時，減少重復治療次數，降低患者醫療負擔，臨床接受度較好[5]。本研究分析我院122例RVO繼發黃斑水腫患者臨床資料，以評估上述聯合療法的應用價值，為臨床推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2019年10月我院收治的122例RVO繼發黃斑水腫患者，納入標準：①經眼底照相、熒光素眼底血管造影、光學相干斷層掃描(OCT)等眼科檢查確診為RVO繼發黃斑水腫；②OCT檢查見黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)>250 μm；③單眼患??；④經OCT檢查確診系黃斑水腫致視力下降；⑤視力<0.5；⑥隨訪時間≥3月；⑦相關資料完整。排除標準：①伴年齡相關性黃斑變性、葡萄膜炎、增生性糖尿病視網膜病變等眼底血管性疾病；②既往眼部手術史；③既往玻璃體腔注射治療或激光光凝治療史；④嚴重眼外傷史。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。其中58例行康柏西普玻璃體腔注射治療(對照組)，64例行康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網膜選擇性光凝治療(聯合組)。聯合組男33例，女31例；年齡29～79歲[(58.93±9.76)歲]；病程1～12月[(5.93±1.83)月]；中央型34例，分支型30例。對照組男31例，女27例；年齡29～76歲[(57.91±9.25)歲]；病程1～11月[(5.76±1.79)月]；中央型26例，分支型32例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組給予康柏西普玻璃體腔注射治療：表面麻醉使用鹽酸丙美卡因滴眼液(批準文號：H20090082，規格：15 ml，生產企業：比利時愛爾康眼藥廠)，仔細沖洗結膜囊，消毒鋪巾；開瞼器開瞼，使用1 ml注射器抽取0.05 ml康柏西普(批準文號：S20130012，規格：10 mg/ml，生產企業：成都康弘生物科技有限公司)，避開阻塞區域及結膜血管，在角膜緣后3.5 mm睫狀體平坦部穿刺注射；注射完畢后，按壓注射部位3 min，常規涂抹抗生素眼膏，包眼，囑患者以阻塞區高位臥位休息。聯合組則予以康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網膜選擇性光凝治療：玻璃體腔注射治療同上述對照組，在康柏西普注射1～2周，待黃斑水腫減輕后(CMT≤250 μm)，對周邊視網膜無灌注區予以激光光凝治療，使用美國美國Lumenis科醫人醫療公司的532 nm激光機，激光參數為能量100～200 mW，光斑直徑200～300 μm，曝光時間0.3 s，光斑間距為1個光斑直徑。重復注射標準：兩組均在首次玻璃體腔注射后1、2、3月入院復查，若黃斑水腫無明顯減輕或復發，行重復注射治療，重復注射時避開上次注射點，劑量同首次注射。

1.3 觀察指標①最佳矯正視力(BCVA)：以國際標準化視力表檢測，并轉化為最小分邊角對數(logMAR)。②CMT：經OCT檢查，檢查時囑患者注視中央部，重復掃描3次，取掃描質量最佳的1次圖像測量。③首次注射后的3月內康柏西普重復注射情況。④并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較兩組中央型、分支型患者治療前后BCVA比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較 (logMAR)

2.2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表2。

表2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較 (μm)

2.3 兩組康柏西普重復注射情況比較首次注射后的3月內，聯合組康柏西普重復注射次數明顯小于對照組(Z=2.089，P<0.05)，見表3。

表3 兩組康柏西普重復注射情況比較 [n(%)]

2.4 兩組并發癥發生情況兩組均出現不同程度高眼壓、結膜下出血、角膜水腫等并發癥，經對癥處理均好轉，聯合組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況 [n(%)]

3 討論

RVO根據阻塞部位可分為分支型、中央型、半側型及黃斑小分支型，臨床以分支型、中央型多見[6]。毛細血管消失、無灌注區形成是RVO發生合并癥的主要原因，分支型可僅損害阻塞區毛細血管，而中央型易波及黃斑部毛細血管，可能繼發更為嚴重的黃斑水腫[7]。激光光凝治療雖然能緩解病變區視網膜組織高耗氧量，而減少毛細血管無灌注區缺氧狀態，減輕視網膜血管滲漏，改善黃斑水腫，但激光光斑對水腫出血部位反應差，功率較大時又可增加熱損傷，故激光光凝治療中央型RVO也受到一定限制[8]。Sharma等[9]也指出，在發病早期(3個月內)黃斑水腫出血情況易出現變化，在分支型RVO繼發黃斑水腫早期也應謹慎使用激光光凝治療。而單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物短期有效，療效持續性不佳，常需反復注射治療，造成患者較大的經濟負擔[10]。對此，本研究就康柏西普玻璃體腔注射聯合激光光凝治療的療效及安全性展開分析，取得一定成果。

本研究結果顯示，兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月，提示單一療法及聯合療法均能有效改善患者視力。而對不同分型RVO患者行組間比較，發現兩組CMT組間比較無明顯差異，也說明聯合周邊視網膜選擇性光凝治療對中央型、分支型RVO均有效，且療效與單一康柏西普玻璃體腔注射治療相當。推測原因為：首次康柏西普玻璃體腔注射后，抑制玻璃體內VEGF與受體結合，抑制新生血管增殖、降低血管通透性，阻止血管滲漏，緩解黃斑水腫，為激光光凝治療提供良好的術區環境，而獲得良好療效[11]。且兩組中央型、分支型患者治療后BCVA均較治療前降低，組間比較則無統計學意義，提示2種療法均能改善患者視力，聯合治療對患者視力改善效果與單一康柏西普玻璃體腔注射治療效果相當。這也表明，激光光凝治療可應用于中央型、分支型RVO中，經康柏西普玻璃體腔注射治療后，可有效避免因水腫出血引起的激光光凝療效不佳現象，而獲得滿意效果。

減少玻璃體腔重復注射次數也是臨床關注的重點，如何在保證療效的條件下，減輕患者醫療費用仍是待以解決的難題[12]。本研究中，聯合組首次注射后的3月內康柏西普重復注射次數明顯小于對照組，說明聯合療法能在減少重復注射次數的同時，獲得與康柏西普注射治療相當的療效，于降低患者經濟負擔有積極意義。不僅如此，本研究中聯合組并發癥總發生率低于對照組，考慮該結果與聯合治療減少康柏西普重復注射次數，降低對玻璃體的穿刺、壓迫等刺激，使相關并發癥減少[13]。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，可能存在結果偏倚，故本結論還需后續大樣本量前瞻性研究的論證。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯合激光光凝治療能在保證療效的同時，減少康柏西普重復注射次數，降低RVO患者并發癥發生風險，可作為安全、有效的療法在臨床進行推廣。