體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)確定上臂式輸液港導(dǎo)管尖端位置的臨床研究

周 浩，張 艷，李 蘭，鐘遠(yuǎn)科，李雪紅

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

上臂式輸液港是一種以肱靜脈、貴要靜脈為穿刺靜脈，由經(jīng)皮植入體內(nèi)的導(dǎo)管和埋于手臂皮下的港座組成的完全植入式輸液港[1](totally implantable venous access ports，TIVAP)。根據(jù)2016年美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)指南指出，導(dǎo)管尖端的最佳位置應(yīng)處于上腔靜脈與右心房的上壁交界處(CAJ)[2]。已有研究證實(shí)若導(dǎo)管尖端定位不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是導(dǎo)管移位、靜脈血栓形成等并發(fā)癥[3～5]。心電定位技術(shù)創(chuàng)于1959年，是一種新式的導(dǎo)管尖端定位技術(shù)[6]，是指用電極探入近心端的某一部位獲取該部位P波波形，當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲電極接近心臟某一部位時(shí)，P波振幅開(kāi)始增高，且心臟激動(dòng)部位離電極越近，波形振幅就越高[7]。利用這個(gè)原理，根據(jù)植港過(guò)程中體表心電圖P波的特征動(dòng)態(tài)變換來(lái)確定導(dǎo)管尖端的位置[8]。本研究采用體外測(cè)量結(jié)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)，既能快速安全的定位導(dǎo)管尖端位置，也能避免單一使用腔內(nèi)心電定位技術(shù)引起的心悸，心率失常等并發(fā)癥，為該技術(shù)在臨床的推廣提供理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2019年8月至2020年4月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院導(dǎo)管門診植入上臂式輸液港的患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲；②在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受化學(xué)藥物治療的患者；③了解上臂式輸液港植入風(fēng)險(xiǎn)，愿意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺處皮膚有感染者；②有血管堵塞相關(guān)癥狀者；③有上腔靜脈器質(zhì)性病變者；④有心臟病史者，無(wú)法顯示正常心電圖者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者主動(dòng)退出本項(xiàng)研究或失訪；②因?yàn)楦鞣N因素不能行放射學(xué)檢查或不能獲取清晰影像學(xué)報(bào)告的。130例患者中男1例，女129例，年齡26～77歲[(49.40±8.49)歲]，體重(43.0～73.5)kg[(56.28±6.65)kg]，身高(150.0～178.5)cm[(162.36±5.72)cm]；乳腺癌121例，卵巢癌6例，葡萄胎2例，腦瘤1例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各65例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法上臂輸液港植入均由導(dǎo)管門診經(jīng)過(guò)心電定位培訓(xùn)并取得上臂輸液植港植入資質(zhì)固定的專科護(hù)士與醫(yī)生共同完成，避免因植港人員的操作對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.2.1對(duì)照組 ①核對(duì)醫(yī)囑，查看相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單及知情同意書(shū)，查詢患者編號(hào)、分組，做好患者準(zhǔn)備，評(píng)估血管并測(cè)量植入導(dǎo)管的長(zhǎng)度。②定位：參考腫瘤學(xué)護(hù)理學(xué)會(huì)(Oncology Nursing Society，ONS)推薦的導(dǎo)管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)方法，確定合適的導(dǎo)管長(zhǎng)度[9]。③消毒植入側(cè)手臂，自然待干、鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障。④穿刺成功后將導(dǎo)管送至預(yù)定測(cè)量長(zhǎng)度后抽出導(dǎo)絲，試抽回血，脈沖式?jīng)_管并固定。⑤醫(yī)生在穿刺點(diǎn)下3～5 cm處行局部麻醉后，制作囊袋。⑥用無(wú)損傷針檢查導(dǎo)管是否通暢后，妥善固定，術(shù)后行X射線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置正確后，行健康教育并發(fā)放健康手冊(cè)。

1.2.2試驗(yàn)組 上臂式植入前安置心電圖，待出現(xiàn)正常心電圖，并獲得P波后做好記錄，步驟①、②、③與對(duì)照組相同，④導(dǎo)管送入到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，使用電源轉(zhuǎn)換器連接專用導(dǎo)聯(lián)線，導(dǎo)聯(lián)線的一端與導(dǎo)管末端的導(dǎo)絲連接，另一端與RA電極片連接，觀察P波波形變化，當(dāng)P波到達(dá)最高峰時(shí)，此時(shí)導(dǎo)管尖端位置在CAJ[10]，記錄此時(shí)穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管刻度，并記錄心電圖，若無(wú)P波出現(xiàn)，表示導(dǎo)管未到達(dá)上腔靜脈，此時(shí)根據(jù)P波變化進(jìn)行調(diào)整到正常位置。⑤導(dǎo)管尖端位置定位完成后，將皮膚縫合，包裹紗布及敷貼。與對(duì)照組相同，試驗(yàn)組術(shù)后同樣需要行X射線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置正確后，行健康教育并發(fā)放健康手冊(cè)。

1.3 導(dǎo)管尖端位置觀察指標(biāo)INS提出中心靜脈導(dǎo)管尖端的理想位置是上腔靜脈下1/3至上腔靜脈連接右心房的位置[11]。X射線片結(jié)果出來(lái)后，上臂輸液港導(dǎo)管尖端的位置由一名影像學(xué)醫(yī)生及一名導(dǎo)管門診的專科護(hù)士雙人核對(duì)判定，當(dāng)兩人對(duì)結(jié)果有爭(zhēng)議時(shí)由放射科上級(jí)醫(yī)生組織討論后判定。并采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上臂式植入導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率比較試驗(yàn)組中64例導(dǎo)管尖端位置在理想位置，僅有1例患者導(dǎo)管位置過(guò)淺，準(zhǔn)確率98.5%。對(duì)照組中59例導(dǎo)管尖端位置在理想位置，未到達(dá)理想位置6例，準(zhǔn)確率90.7%。兩組準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.252，P= 0.016)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管尖端位置的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者導(dǎo)管移位情況比較經(jīng)術(shù)后X射線檢查證實(shí)，對(duì)照組共6例患者發(fā)生導(dǎo)管的體內(nèi)異位，其中體內(nèi)導(dǎo)管打折2例，異位于胸壁小靜脈1例，異位于對(duì)側(cè)頭臂靜脈2例，異位于頸內(nèi)靜脈1例；試驗(yàn)組未發(fā)生導(dǎo)管異位。

2.3 兩組患者滿意度評(píng)分比較觀察組滿意度評(píng)分(98.43±1.31)分，對(duì)照組滿意度評(píng)分(92.46±3.77)分，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.2862，P< 0.05)。

3 討論

3.1 體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)可提高導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確率本文結(jié)果表2中可以看出，采用體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)可使得上臂式輸液港導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率明顯增加(P= 0.016)。傳統(tǒng)的體外測(cè)量法需要患者術(shù)前經(jīng)過(guò)體外測(cè)量，依據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行穿刺植入后再行X射線攝片后判斷導(dǎo)管尖端位置，其結(jié)果易受到患者體型及植入者主觀因素等影響。本研究采用體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位的方法，是將導(dǎo)管送入到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后鏈接專用心導(dǎo)聯(lián)線，根據(jù)P波波形確定導(dǎo)管尖端的位置，因干擾小，能清晰觀察P波的變化，有效避免單一采用心電定位技術(shù)在送管過(guò)程中由于諸多原因干擾造成無(wú)法清晰觀察到P波變化，會(huì)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，不僅導(dǎo)致操作時(shí)間增加，還有可能會(huì)出現(xiàn)心悸、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)是安全的，可進(jìn)一步提高定位的準(zhǔn)確率，減少反復(fù)調(diào)港次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)可提高一次性植入成功率，節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者成本傳統(tǒng)的上臂式植入輸液港在植入后到放射科行X射線片判斷導(dǎo)管尖端位置，若導(dǎo)管尖端位置不正確，患者及陪伴會(huì)折返于導(dǎo)管室與放射科，有時(shí)會(huì)排隊(duì)等，延誤患者治療時(shí)間。本研究采用體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)，大大提高了導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率，降低因定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致重復(fù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約患者時(shí)間、提升醫(yī)護(hù)工作效率。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)推廣之后，提高了導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率，避免了重復(fù)調(diào)管后到放射科照片，極大減輕了放射科的就診壓力，使放射科醫(yī)療設(shè)備更有效地服務(wù)于其他必要檢查，節(jié)約了醫(yī)療資源。

綜上，體外測(cè)量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)確定上臂式輸液港導(dǎo)管尖端位置較傳統(tǒng)方式更加準(zhǔn)確，患者滿意度高，值得在臨床推廣應(yīng)用。