單側和雙側選擇性順行腦灌注對DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者的腦保護作用及對認知功能的影響

田振宇，李 聰，李豪威

(河南省胸科醫院心血管外科，河南 鄭州 450000)

主動脈夾層是主動脈壁的分離狀態[1]。其中DeBakey Ⅰ型較為常見，約占主動脈夾層的60%～70%[2]。臨床表現為疼痛、高血壓、腎臟缺血、下肢缺血、舒張期吹風樣雜音及脈壓增寬等癥狀。具有發病急驟、病情進展迅速、死亡率較高等特點[3]。據相關報道顯示，急性期死亡率高達36%～71%[4]。以往臨床常采用主動脈弓置換聯合深低溫停循環下行“支架象鼻”手術治療，近年來，腔隔離重建主動脈弓的雜交手術的體外循環下升主動脈置換逐漸用于治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者中，可避免腹腔臟器和脊髓的深低溫停循環，但仍需重建主動脈弓部分支血管[5]。同時由于其病變范圍廣，術中涉及中樞神經系統的保護，手術難度較高，風險較大，術后可導致神經功能障礙發生，是患者死亡的主要原因[6]。張建橋等[7]報道，雜交術后神經功能障礙發生率為8%～25%。因此選擇合適灌注方法至關重要。目前臨床常采用選擇性順行腦灌注(ASCP)用于主動脈弓部手術史的腦保護，可分為雙側和單側ASCP，其中雙側符合腦組織灌注生理學，但術野管道較多，對術者要求較高。而單側操作簡便，可避免主動脈操作，但其對大腦保護作用是否與雙側作用相同還沒有確定[8]。本研究將單側ASCP和雙側ASCP應用于行雜交手術治療的DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者，旨在為腦灌注方式選擇提供臨床依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年10月我院收治的83例DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者。納入標準：①符合DeBakey Ⅰ型主動脈夾層診斷標準[9]，且術前經主動脈CT血管造影確診；②年齡18～60歲；③行升主動脈聯合主動脈弓降部覆膜支架植入術治療，且符合手術指征。排除標準：①心肺肝腎障礙者；②腦血管病史者及既往有認知功能障礙者；③術前有神經系統癥狀；④右椎動脈狹窄及Willis環不完整者。將患者分為單側ASCP組(n=42)和雙側ASCP組(n=41)，兩組性別、年齡、體質量及術前合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法手術由于同一組醫師完成。采用靜脈或吸入復合麻醉，股動脈插管建立體外循環，降溫至35 ℃。游離無名、左頸和左鎖骨下動脈，單側ASCP組經無名動脈置入22～24 F插管灌注，雙側ASCP組經名動脈和左鎖骨下動脈插管灌注。阻斷無名、左頸及左鎖骨下動脈，灌注股、無名動脈，總流量為8 ml。升主動脈置換術后切除升主動脈內膜，停止股動脈灌注后心臟復蘇，恢復自主循環，并將主動脈至主動脈弓環縮。完成搭橋血管與升主動脈吻合，再離斷弓部血管并縫閉近心端，采用單根血管序貫法或Y型分叉人造血管完成無名、左頸和與升主動脈人工血管搭橋吻合，取出灌注套管恢復無名動脈或左頸總動脈。重建弓后行主動脈弓-降主動脈腔隔離，并經原股動脈切口行數字減影血管造影(DSA)下測定主動脈內徑，按內徑比置入合適的覆膜支架，松開支架后，將錨固區插入人造血管遠端，關閉原弓血管開口。

1.3 觀察指標①認知功能評分。于入院后1周及術后6個月時采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[10]，包括定向能力，記憶力、注意力和計算力、回憶力及語言能力，<27分時被認為有認知障礙，21～26分為輕度認知障礙；10～20分為中度認知障礙；0～9分為重度認知障礙。②觀察并記錄兩組體外循環、主動脈阻斷、腦灌注、機械通氣、術后清醒、重癥監護病房停留和住院時間及胸腔積液、肺部感染、二次開胸、急性腎衰竭、院內死亡和神經功能障礙發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組體外循環時間、主動脈阻斷時間、腦灌注時間、住院時間及胸腔積液、肺部感染、二次開胸、急性腎衰竭及院內死亡發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，雙側ASCP組機械通氣時間、術后清醒時間、重癥監護病房停留時間短于單側ASCP組，暫時性神經功能障礙發生率低于單側ASCP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組MMSE評分比較術前及術后6個月兩組MMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組MMSE評分比較 (分)

3 討論

近年來，隨著影像學技術的發展，急性主動脈夾層確診率不斷升高，常伴有高血壓及動脈粥樣硬化，且部分患者可導致腦血管不同程度狹窄，導致術后腦缺血缺氧并發癥發生率較高，引起后遺癥。因此加強術中保護腦組織成為改善預后的關鍵措施[11]。

大腦的血液供應來自頸動脈和椎基底動脈系統，大腦前動脈與前交通動脈相通，同側大腦中動脈與大腦后動脈通過后交通動脈相通，在顱底形成Willis環。環狀的動脈吻合對于頸、椎基底動脈系統間的血液供應極為重要[12]。永久性神經功能障礙表現為腦栓塞后遺癥；暫時性神經功能障礙是術中微栓引起的彌漫性腦損傷，而腦保護是減少術后并發癥發生的關鍵。深低溫停循環、逆行和順行性腦灌注為保護的方式。同時研究[13]表明，ASCP與深低溫停循環較逆行性腦灌注腦保護效果更佳。深低溫停循環可降低腦耗氧量，腦保護時限為25 min左右，若>25 min可增加暫時性神經系統功能障礙發生，>40 min可增加腦卒中發生率。逆行性腦灌注操作簡便，可避免血管損傷，但不符合人體生理特點，且易引起腦水腫及關注不足，而順行性腦灌為生理性灌注，灌注流量5～10 ml即可起到腦保護作用。同時肖立瓊等[14]報道顯示，深低溫停循環聯合順行性腦灌注可降低病死率和神經功能發生率。但單量或雙側腦灌注技術仍然存在爭議。相關報道[15]顯示，在心臟手術中通過無名動脈ASCP簡單實用，但術前需了解有無腦動脈狹窄及Wills基底動脈環是否完整。然而，主動脈夾層需要急診手術治療，而腦血管造影無法確定血管狀況。因此，一些學者[16]認為，左頸總動脈和無名動脈對腦保護作用確切可靠。但其需做兩處插管，對體外循環技術較高。而本研究顯示，雙側ASCP組機械通氣時間、術后清醒時間、重癥監護病房停留時間均短于單側ASCP組，暫時性神經功能障礙發生率低于單側ASCP組，提示雙側ASCP可縮短機械通氣時間、術后清醒時間、重癥監護病房停留時間，減少暫時性神經功能障礙發生率，在術后腦損傷方面優于單側ASCP，與上述研究不同的是本研究進一步分析其原因可能為：普通人群中，約半數個體的Willis環發育不全或以上，這些異常包括Willis環的多個階段，在單側ASCP中嚴重損害大腦半球的血供，進而削弱了腦保護效應，而雙側ASCP更符合腦組織灌注生理學，因此可降低神經功能障礙發生。汪源等[17]研究顯示，對于基底動脈完整的情況，單側和雙側ASCP的腦保護作用教哈，對于基底動脈環不完整的情況，建議雙側ASCP。然而在臨床過程中，雖然術前可通過腦血管造影腦血管造影明確Willis環發育情況，但會增加夾層破裂可能，因此本研究認為雙側ASCP腦保護效果更佳。而認知功能障礙是術后常見并發癥，臨床表現且記憶力、注意力及學習能力等認知功能的改變，臨床常采用MMSE評估認知功能障礙，其操作簡便。本研究顯示，術后6個月兩組MMSE評分比較無明顯差異，這可能與持續腦順行灌注方法有關，且雜交手術可避免深低溫停循環應用，減少了腦細胞能量代謝，進而降低并發癥。但本研究樣本量較少，且為回顧性分析，對結論存在影響，將擴大樣本量行前瞻性研究。

綜上所述，在基底動脈環完整且存在有效的組織循環條件下單側和雙側ASCP可達到腦保護效果，推薦單側ASCP，當基底動脈不完整且無有效側支循環時推薦雙側ASCP。