CT血管造影在門靜脈高壓伴食道胃底靜脈出血判斷中的價值

郭 赟，包東明，張朝綱

(四川省邛崍市醫療中心醫院介入科，四川 邛崍 611500)

肝硬化門靜脈高壓多見門腔側枝循環形成，是臨床常見慢性病且患者多可見顯著食道胃底靜脈曲張，具有較高的破裂出血風險。相關數據[1]顯示肝硬化門靜脈高壓患者約90%患者可見食道靜脈曲張，每年因曲張靜脈破裂出血死亡患者可達30%左右。因此，對于肝硬化患者如何準確檢測和預防食道胃底靜脈重度曲張破裂已成為臨床研究的重要方向。CT血管造影(CTA)是在CT掃描基礎上依靠造影劑注射對腦興趣區血管進行對比增強而獲取興趣區血管三維數據，后續再利用計算機軟件立體重建腦血管圖像，獲得清晰的腦血管圖像，進而為臨床診斷提供依據[2，3]。本研究采用CTA對胃左靜脈成像進行分析，探討CTA在門靜脈高壓伴食道胃底靜脈出血判斷中的價值，旨在為臨床的診斷提供數據參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2020年1月在我院治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者88例，納入標準：①診斷符合《肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識》[4]中的標準；②在我院行CTA、胃鏡檢查；③臨床影像資料保存完整。排除標準：①有上腹部手術史、糖尿病、高血壓、內分泌疾病、免疫系統疾病等疾病；②伴發肝癌者；③有門靜脈系血栓、門靜脈海綿樣變、布-加綜合征；④圖像質量不佳。其中男58例，女30例；年齡21～78歲[(52.25±12.10)歲]；伴食道和(或)胃底靜脈曲張破裂出血者30例；肝硬化原因：酒精性9例，病毒性79例；肝功能Child-pugh分級：A級18例，B級64例，C級6例。

1.2 方法使用我院CT機(美國GE公司生產)，掃描參數：120 kV管電壓，250 mA管電流，512×512矩陣，0.983螺距，10 mm層厚；所有待檢者檢查前禁食8 h，訓練呼吸并在掃描前口服1000 ml溫水，屏氣完成掃描；注射器經手背靜脈注射80～100 ml對比劑碘海醇(300 mgI/ml)，注射速率3.0 ml/s，分別進行20～30 s肝動脈期、50～60 s門靜脈期，120～180 s平衡期的動態增強掃描，從膈頂至雙側髂嵴進行掃描。

1.3 圖像分析門靜脈期圖像1.25 mm薄層重組后上傳至CT配套的工作站進行軟件處理，所有患者以胃左靜脈為中心，采用最大密度投影和多平面重組；比較伴和不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者胃左靜脈管徑(LGV)、門靜脈主干(MPV)差異，均于腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合以上2 cm測量MPV管徑，脾靜脈或門靜脈開口起始點1 cm處測量LGV[5]。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；診斷價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CT血管造影顯示肝臟血管系統情況CT血管造影能清晰顯示肝臟血管系統，腸系膜上靜脈、下腔靜脈均100.00%顯示，其余門靜脈主干、門靜脈右支、門靜脈左支、脾靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈等顯示比例超過90.00%，顯示情況見表1。

表1 CT血管造影顯示肝臟血管系統情況

2.2 典型患者CT影像圖見圖1。

圖1 患者CT影像圖 肝臟表面毛糙，肝裂增寬，肝內見散在小結節狀低密度影，邊界清楚，肝內外膽管無明顯擴張，門靜脈干直徑約1.4 cm，胃底食管靜脈曲張

2.3 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者一般資料比較伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者性別、年齡、肝硬化原因(酒精性、病毒性)及肝功能Child-pugh分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者一般資料比較

2.4 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者MPV、LGV比較伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者LGV大于不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者(P<0.05)；伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者MPV比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者MPV、LGV比較 (mm)

2.5 LGV診斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的價值

LGV判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的ROC曲線下面積為0.727(P<0.05)，截斷值為6.82 mm，靈敏性和特異性分別為70.00%和69.50%，見圖2。

圖2 LGV診斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的ROC曲線

3 討論

胃底靜脈是門靜脈系統的重要分支，主要收集胃底、食管下段和胃小彎近側大部分血液，走行于肝胃間隙，末端匯入門靜脈系統。部分患者由于肝硬化等致使血管活性物質增多、門靜脈阻力升高及肝臟滅活下降或肝動脈壓力傳導至門靜脈，升高門靜脈壓力，誘發門靜脈高壓癥，而食道胃底靜脈破裂是門脈高壓癥發生率最高，也是最嚴重的并發癥[6～10]。

傳統臨床對于胃底靜脈的檢測主要依靠彩超檢測，但隨著臨床應用的深入發現由于受到技術手段、腸氣及儀器自身局限性導致超聲對于胃左靜脈的顯示率無法滿足臨床需求[11]。CTA是一種相對無創的檢查方法，通過注射造影劑，然后再進行CT檢查，可以了解血管的血流情況，將形態學和功能學相結合從而了解血管里面有沒有狹窄，血管有沒有痙攣，血流速度是否通暢，是否有逆流，進而為臨床胃底靜脈的診斷提供數據參考[12，13]。

本研究結果顯示CTA能清晰顯示肝臟血管系統，可較清晰顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及肝靜脈等，進而為臨床的診斷提供直觀的臨床參考。CTA通過三維重建能夠清晰顯示肝臟縮小、變性等形態變化以及肝內門靜脈分支和主干變化情況，還可通過顯示側支引流靜脈的曲張變化評價門靜脈高壓的嚴重程度。

LGV是食道胃底靜脈的重要供血血管，測量LGV管徑有助于評價患者是否伴有門靜脈高壓癥；而MPV是現臨床監測門靜脈壓力的首選指標，因此LGV和MPV管徑能夠反映門靜脈高壓的嚴重程度[14]。本研究結果顯示伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者LGV明顯大于不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，該結果提示伴食道胃底靜脈曲張破裂出血的門靜脈高壓患者存在顯著的LGV升高，可作為評價和監測門靜脈高壓患者是否存在食道胃底靜脈曲張破裂出血的參考指標，而但MPV無顯著差異提示MPV盡管可反映門靜脈高壓的嚴重程度，但無法反映是否伴食道胃底靜脈曲張破裂出血的情況。門靜脈壓力升高導致門靜脈內徑逐步增寬，血流量增加及血流速度下降，因而上述變化導致充血分數出現異常變化，進而致使LGV升高。

CTA將CT增強技術與薄層、大范圍、快速掃描技術相結合，通過合理的后處理，清晰顯示全身各部位血管細節，對于血管變異、血管疾病以及顯示病變和血管關系有重要價值。臨床研究價值研究結果顯示LGV判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的靈敏性和特異性。胃底靜脈屬于門靜脈重要分支，正常條件下食道胃底靜脈可通過胃左靜脈向門靜脈回流，因而通過彩超檢查可見向肝性，而機體出現肝硬化是由于門靜脈壓力顯著高于食道靜脈壓力，因而胃左靜脈血流可表現為離肝性，門靜脈壓力越高，血流速度也越快，胃左靜脈擴張越嚴重，食道靜脈曲張越明顯，導致出血的危險程度也就越高，因而LGV對判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的靈敏性和特異性。

肝硬變患者門靜脈壓力增高是引起食管、胃底靜脈曲張的主要原因，通過CT檢查不僅可以觀察食管和胃靜脈曲張程度，還可測量門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈增寬程度，以及有無門靜脈血管紊亂，進而為臨床采取進一步措施提供數據參考[15，16]。綜上所述，CTA在門靜脈高壓伴食道胃底靜脈出血判斷中有一定應用價值，值得在臨床范圍內推廣應用。