護理專案改善在提高ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達標率中的效果觀察

徐紹紅

（連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 連云港 222000）

接受有創(chuàng)機械通氣治療是重癥醫(yī)學科危重癥患者常見的救治手段，而超過48h的長時間機械通氣（或停用機械通氣、拔出人工氣道48 h內）可使患者呼吸系統肺實質遭受感染，因此而發(fā)生炎性反應導致呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生[1-2]。加之機械通氣患者常需接受早期營養(yǎng)支持治療，所采取的腸內營養(yǎng)-管飼喂養(yǎng)過程中，如因嗆咳導致反流誤吸發(fā)生，可加重VAP的嚴重程度并延長患者ICU滯留時間，甚至增加危重癥患者病死率。因此，采取合理措施，做好VAP的預防，對提高ICU重癥患者救治水平尤為重要[3]。護理專案是指在護理業(yè)務范圍內，由護理專科人員針對特定的題材，應用科學的方法對問題的發(fā)生原因進行分析后擬定對策，并加以系統地控制和針對性干預實施，以達成特定目標的活動成效并提高護理質量的科學手段[4-5]。我院重癥醫(yī)學中心護理組通過護理專案組改善法提高有創(chuàng)機械通氣的危重癥患者床頭抬高≥30°達標率，實施兩年成效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年01月～2019年12月90例有創(chuàng)機械通氣危重癥患者作為研究對象，以2018年01月實施護理專案作為分界點，將2017年01月～2017年12月44例危重癥患者設為對照組，2018年01月～2019年12月46例同類別患者設為觀察組。本研究納入患者均為氣管切開套管或經口氣管插管，且機械通氣時間超過48h的知情同意者。排除因癱瘓及嚴重胸部創(chuàng)傷等疾病受限不能抬高床頭者。其中，對照組男32例,女12例，年齡,30～92歲，平均（58.78±5.54）歲；病種分類：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（AECOPD）6例，肺部感染15例，呼吸衰竭8例，食管癌6例，顱腦外傷9例。觀察組男33例,女13例，年齡28～97歲，平均（59.23±6.34）歲；病種分類：AECOPD9例，肺部感染15例，呼吸衰竭9例，食管癌5例，顱腦外傷8例。兩組臨床資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者接受ICU危重癥患者常規(guī)床頭提高護理質量核心指標質控管理常規(guī)干預，使用《連云港市第二人民醫(yī)院護理質量核心指標基礎數據月記錄表》，對行有創(chuàng)機械通氣患者進行上、下午應床頭抬高數與實際抬高數進行專項護理指標的常規(guī)質控，執(zhí)行日檢查、周總結、月改進的護理專科質控[6]。

1.2.2 觀察組

在對照組質控護理中實施護理專案改善法以提高床頭抬高≥30°達標率，具體包括：（1）護理專案小組的組建：組員由ICU護士長（組長）、省級專科護士2名（均為主管護師）、副主任護師2名、ICU主治醫(yī)師1名及康復主治醫(yī)師1名組成，所有成員均為本科及以上學歷，由我科具有博士研究生學歷的科主任擔任輔導員，負責整個活動的策劃、組織和協調。組長負責專案進度的督導及措施的落實，收集、匯總、分析資料的任務由2名專科護士承擔，副主任護師負責查找原因，制定專案措施，組織實施并定期評價效果并進行改進。ICU主治醫(yī)師負責相關疾病知識指導，康復主治醫(yī)師負責康復理論知識的培訓，并進行康復技能的指導。小組活動前，輔導員及組長負責對全體小組成員進行包括護理專案的概念、活動的實施步驟與方法、活動中用到的質量管理工具、問卷填寫等內容的培訓，培訓結束經考核合格者，方可參與本研究。（2）活動進度的確定：組長負責召開小組工作會議并落實專案小組各成員職責，充分發(fā)揮ICU專科護士的勝任力，責任到人，確保專案改善進度。全體護理成員針對患者具體情況制定最佳專科護理干預方案，明確具體護理計劃的實施步驟，依據培訓內容進行監(jiān)督，落實整改措施的成效。評估、確定并登記匯總危重癥患者VAP風險影響因素，并做好護理交接班工作[7]。①提高重視程度：小組成員對有創(chuàng)機械通氣危重癥患者VAP的重視力度不夠，未嚴格執(zhí)行床頭交接班，護理措施缺乏連續(xù)性，未能實現有效預防和控制，使患者面臨發(fā)生VAP的高風險；②完善根因分析：護理人員對VAP風險評估掌握不夠，對高危患者預警重視程度不足，對患者病情及呼吸機熟悉程度不夠，忽視了對該防控技術處理上的完善性和連續(xù)性[8]；（3）主題的確定及形成：根據我院重癥醫(yī)學科2017年度有創(chuàng)機械通氣危重癥患者VAP發(fā)生率，確認主題為“提高床頭抬高≥30°達標率，降低患者VAP護理專案改善法”，通過對患者的規(guī)范管理，改善床頭抬高≥30°達標率，以降低有創(chuàng)機械通氣危重癥VAP的發(fā)生率；（4）執(zhí)行進度：從2018年01月起，啟動專案改善法相關文獻資料的搜索、具體流程的制定、小組成員募集及相關專業(yè)知識培訓流程，并逐步實施、評價和持續(xù)改進；（5）改善路徑：通過小組相關知識培訓及定期講座及討論形式，以強化小組成員的責任意識，對VAP高危患者實施專人負責、建檔管理，床頭懸掛醒目標識并班班交接，每月進行質控總結改進，最大程度提高床頭抬高≥30°達標率[9]。有效降低有創(chuàng)機械通氣VAP的發(fā)生率，以達到本專案改善的目的。

1.3 觀察指標

（1）觀察對比兩組患者床頭抬高≥30°達標率，病死率，計算患者VAP發(fā)生率；（2）記錄比較兩組患者胃內容物反流情況、人均痰量、機械通氣時間及ICU留治時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件數據分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組ICU收治期間觀察組病死1例，病死率2.17%；對照組病死9例，病死率20.45%，觀察組病死率明顯低于對照組（X2=5.871，P=0.015）；觀察組床頭抬高≥30°達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組胃內容物反流及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組人均痰量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組ICU留治、機械通氣時間及平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 兩組VAP發(fā)生率和病死率等觀察指標比較[n（%）]

表2 兩組人均痰量及平均ICU留治時間等住院治療指標比較（±s）

表2 兩組人均痰量及平均ICU留治時間等住院治療指標比較（±s）

組別 例數 人均痰量（ml/d） 機械通氣時間（h） ICU留治時間（h） 平均住院時間（d）觀察組 46 28.73±4.36 65.45±5.47 105.75±10.76 13.45±6.24對照組 44 72.12±5.62 96.72±8.77 136.14±11.21 28.36±5.75 t--41.0269 -20.3917 -13.1228 -11.7736 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

臨床研究發(fā)現，行機械通氣的危重癥患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）的概率相對較高，如不能得到及時有效的預防、管理和控制，對患者病情康復及生命安全均存在極大的威脅[10-11]。經循證醫(yī)學證實，適度的床頭抬高可有效預防VAP的發(fā)生，且抬高度數也一直是研究的熱點。美國疾病控制與預防中心提出的床頭抬高45°建議，但在臨床實施中，患者多應難以耐受，且增加了護理難度[12]。我國2013年《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[13]僅建議抬高床頭而并未明確抬高的具體角度，而在2018年《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[14]則明確提出：對無禁忌證的機械通氣患者應抬高床頭30～45°，該規(guī)定雖然被國內外指南認可和推薦，但其臨床執(zhí)行中依從性普遍不理想。

目前，鄭月月,袁翠等[15-16]等臨床研究報道，給予機械通氣危重癥患者科學合理的體位干預，可極大程度降低VAP的發(fā)生率。而本研究旨在探討護理專案改善法對提高機械通氣危重癥患者床頭抬高≥30°達標率及降低VAP的臨床應用效果，觀察組護理專案管理小組成員通過相關知識的強化培訓，專業(yè)能力明顯提升，通過護理計劃的制定、實施及督導和措施的推進，逐步將患者VAP感染風險降至最低。研究結果顯示，應用護理專案改善法后，機械通氣危重癥患者胃內容物反流及人均痰量明顯減少，平均ICU留治時間、平均住院時間及機械通氣時間均明顯縮短，病死率及VAP發(fā)生率明顯下降。

綜上所述，護理專案改善可明顯提高有創(chuàng)機械通氣的ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達標率，降低患者胃內容物反流的發(fā)生，減少人均痰量，縮短機械通氣、ICU滯留及平均住院時間，有效減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生及病死率，可在臨床推廣應用。