冠脈介入前后水化療法預(yù)防造影劑腎病的護理觀察

張春麗

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八O醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 石家莊 050082）

造影劑腎病（radio contrast-induced nephropnthy，RCIN）是指使用造影劑48小時內(nèi)發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能損害性疾病，通常以血清肌酐上升超過5 mg/L或較造影前的基礎(chǔ)水平超過25%為診斷標準。臨床上多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭，故而預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生已成為臨床工作的重點。隨著臨床研究不斷增多，有報道指出在冠脈介入（PCI）治療前后予以水化治療，同時做好護理干預(yù)，對于減少或避免RCIN發(fā)生有著積極的意義。為了進一步分析PCI治療前后水化治療對預(yù)防RCIN的護理方法與效果，我院收治的150例患者實施了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對我院2018年1月～2019年2月收治的150例冠脈介入治療的患者進行回顧性分析，納入對象臨床資料完整，包括男91例、女59例；年齡58～77歲，平均（66.57±5.48）歲；合并高血壓26例、糖尿病20例、腎功能不全4例；造影劑為優(yōu)維顯，用量150～200 mL；支架置入術(shù)112例、單純冠脈造影38例。

1.2 方法

1.2.1 水化治療

病情輕微者，于PCI前1～2 h靜滴生理鹽水，高危患者，于PCI前4 h靜滴生理鹽水，以便糾正脫水，提高腎灌流。補液持續(xù)到術(shù)后24 h，總量根據(jù)造影劑用量、患者心功能等綜合確定，一般24 h以2000～3000 mL最佳。術(shù)后補液時，前4h控制為總量1/3，控制好速度，參考尿量、心功能調(diào)整，亦可使用靜脈輸液泵來調(diào)整。

1.2.2 臨床護理

（1）術(shù)前評估：RCIN好發(fā)于腎功能不全患者中，特別是合并糖尿病、高血壓等情況下更易發(fā)生，為此術(shù)前應(yīng)嚴格篩查，如病情需要行介入治療者應(yīng)嚴格水化治療。術(shù)前評估可盡早檢出高危因素，便于及時處理，同時嚴密監(jiān)測患者的肝腎功能、血糖指標、血壓水平及電解質(zhì)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。

（2）健康教育：責(zé)任護士在PCI前做好健康教育，介紹科室開展這類手術(shù)的情況與手術(shù)過程，指導(dǎo)做好配合，介紹PCI前、中、后注意事項，告知他們按照醫(yī)囑的重要性。叮囑患者術(shù)后飲水的作用，要求家屬做好照護與監(jiān)督，提高依從性，促進他們更好地配合手術(shù)與護理。

（3）水化護理：水化療法操作簡單方便，安全有效，價格低廉，且基本無絕對禁忌癥。術(shù)前均予生理鹽水500 mL靜滴，用藥期間做好巡視，觀察局部情況，維持舒適的體位。術(shù)前不禁飲食，避免因術(shù)前禁食、水造成患者體液不足。術(shù)后24小時飲水＞1500 mL，以飲水后無腹脹為宜。同時，做好飲食指導(dǎo)，從流食開始，逐步恢復(fù)到半流食、普食。為了促進造影劑排泄，可多飲水，促進排尿。

（4）術(shù)后護理：術(shù)后，病情變化進行觀察，監(jiān)測心電圖、血壓，觀察患者生命體征變化，必要時按醫(yī)囑給予吸氧和心電監(jiān)護。多數(shù)患者怕床上排尿不便而不愿多飲水，應(yīng)及時糾正這種觀念。術(shù)后，最初6～8 h內(nèi)飲水控制在1000～2000 mL，盡量促進造影劑經(jīng)腎臟排出，緩解不良反應(yīng)，保護腎臟功能，并及時補充能量與營養(yǎng)素等。術(shù)后24h積極排尿，控制不低于500～1000 mL。此外，術(shù)后排尿困難時，予以導(dǎo)尿，加速造影劑排出。對腎功能不全者，每小時監(jiān)測尿量與尿比重，甚至檢查腎功能，避免異常事件發(fā)生。

1.3 觀察指標

檢測護理干預(yù)前后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿β2微球蛋白（β2-M）水平。率的比較用x2檢驗。

2 結(jié) 果

150例患者護理干預(yù)后，出現(xiàn)造影劑腎病有6例，發(fā)生率為4.00%。6例患者均是有糖尿病、腎功能不全的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后均在應(yīng)用改善腎臟微循環(huán)的治療后病情好轉(zhuǎn)。患者干預(yù)后Scr、BUN、β2-M水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 150例患者護理干預(yù)前后Scr、BUN、β2-M水平比較（±s）

表1 150例患者護理干預(yù)前后Scr、BUN、β2-M水平比較（±s）

組別 Scr（umol/L） BUN（mmol/L） β2-M（ug/L）干預(yù)前（n=150） 79.29±9.37 6.25±1.51 183.42±35.13干預(yù)后（n=150） 71.78±8.46 7.86±4.63 224.83±33.29 t 7.285 4.049 10.479 P 0.000 0.000 0.000

3 討 論

目前，水化療法在PCI中預(yù)防造影劑腎病有不錯的價值，受到了醫(yī)患認可，但關(guān)于治療期間的護理干預(yù)還有待進一步探究。隨著介入治療手術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，造影劑的使用越來越普遍。造影劑腎病的發(fā)生機制目前還不明確，主要有以下幾個方面：腎皮質(zhì)缺血性損傷、腎小管的毒性損傷、造影劑使尿酸等排泄增加造成小管內(nèi)梗阻。造影劑腎病無特殊治療方法，靜脈補液等等是預(yù)防造影劑腎病的經(jīng)典手段，水化療法可以增加有效循環(huán)血量，使腎臟內(nèi)血管擴張，使得尿量增加，從而避免造影劑于腎小管結(jié)晶，降低了腎小管毒性作用，同時增加造影劑的排泄，但是造影前后大量補液并不能完全預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。通過綜合性的護理干預(yù)，重視健康教育，提高認知程度，促進患者更好地配合治療與護理；術(shù)前全面評估患者的病情，檢出危險因素，及時針對性處理，嚴格PCI指征，從而避免高危因素所致造影劑腎病發(fā)生。必須實施冠脈造影，且為高危患者，應(yīng)糾正誘因，減少造影劑用量，同時予以水化治療、藥物預(yù)防。其次選用合適的造影劑，在造影劑腎病患者中，動脈內(nèi)給予高滲對比劑造影劑發(fā)生造影劑腎病的機率明顯高于低滲對比劑造影劑，為此盡量減少造影劑的用量十分關(guān)鍵。冠心病患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病多，存在的危險因素多，容易增加心律失常、心源性休克、左心 衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后加強血壓、血氧飽和度、出入量、電解質(zhì)等的監(jiān)測，提高補液用量，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)有無尿少、水腫、腹脹、高血壓、心律失常等不良情況，有利于預(yù)見性發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險因素，及時采取針對性處理策略，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中，患者護理干預(yù)后，造影劑腎病的發(fā)生率為4.00%，與資料報道相似，護理干預(yù)后患者Scr、BUN、β2-M水平均較護理前明顯升高。提示護理干預(yù)可提高治療效果，促進患者腎功能改善，降低造影劑腎病的發(fā)生率。故而我們在臨床工作中更應(yīng)高度重視現(xiàn)有的預(yù)防策略，以將此病的危害降至最低。