股骨頸骨折行閉合復位空心釘內固定后股骨頭壞死

王榮升 韓雪 王靜 徐文碩 陳香云 段惠瀟 李大成 (承德市中心醫院，河北 承德 067000)

股骨頸骨折是臨床上比較常見的髖部骨折，相關研究顯示，全球每年因股骨頸骨折致殘的患者達450萬〔1〕。目前臨床治療方法為閉合復位空心釘內固定，其是一種有效且安全的治療方法，且治療費用也相對較低，但在其應用過程中存在一個嚴重的并發癥，即股骨頭壞死〔1〕。雖然內固定的材料和技術均不斷更新，股骨頸骨折的愈合效果越來越好，但仍然未能避免患者術后出現股骨頭壞死。有學者指出，在現階段的手術技術水平，應從影響術后出現股骨頭壞死的因素進行研究，從避開影響因素來降低股骨頭壞死的發生率，為患者減輕負擔〔2〕。本研究擬分析股骨頸骨折行閉合復位空心釘內固定后出現股骨頭壞死的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2018年8月至2019年9月在承德市中心醫院實施閉合復位空心釘內固定的104例股骨頸骨折患者，根據術后轉歸情況分為實驗組和對照組，對照組80例為術后未出現股骨頭壞死，實驗組24例為術后出現股骨頭壞死。納入標準：(1)年齡>56歲；(2)患者經臨床影像學檢查后確診為股骨頸骨折；(3)適合應用閉合復位空心釘內固定方法治療；(4)骨折發生前不存在髖部疾病，活動不受限；(5)病例可按照要求進行隨訪。排除標準：(1)股骨頸骨折為病理性骨折；(2)合并嚴重心腎功能障礙及凝血功能障礙；(3)存在既往骨骼骨頭壞死等關節疾??；(4)不能按要求隨訪者。

1.2方法 兩組均實施閉合復位空心釘內固定。患者在連續硬膜外麻醉下實施手術，患者取平臥位，將臀部抬高。鋪好消毒巾后，在C型臂X線機透視下患者進行外展內旋，對患側肢體情況進行觀察并復位〔3〕。復位位置滿意后，在透視機下沿著股骨頸方向置入螺紋導針，位于最下方的導針位置處于靠近股骨距處為合適，對患側肢體行中立位、內外旋位和蛙式位后證實導針在股骨頸內即可，位置調整滿意后將3枚加壓空心螺針沿著導針依次擰入，根據實際情況可在螺釘尾部加上墊圈，避免因骨質疏松將螺釘尾部擰入骨皮質內。術中經X型臂側位和正位觀察后確認空心螺釘均過骨折線，復位滿意后活動患肢，觀察螺釘固定牢固后沖洗關閉切口〔4,5〕。術后所有患者給予常規抗感染治療，時間為2～3 d，消腫治療時間為7 d。內固定后進行踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮功能鍛煉，2 w后進行主動和被動屈伸練習。術后3個月進行復查，經X線片確定骨折愈合后根據實際情況逐漸進行負重行走。

1.3統計學方法 應用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 兩組總膽固醇水平和民族差異無統計學意義(P>0.05)；性別、年齡、手術時機、骨折Garden分型、三酰甘油及低密度脂蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 將具有統計學意義的6個因素納入Logistic回歸分析，結果顯示三酰甘油和性別差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、手術時機、骨折Garden分型和低密度脂蛋白差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

股骨頸骨折在臨床上一般是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間發生的骨折，各年齡段均可能發生股骨頸骨折，但以50歲以上最為多見，女性的發生率略高于男性，由于老年人大多都有骨質疏松現象，因而老年人一般容易發生股骨頸骨折。目前隨著我國社會人口老齡化現象的發展，股骨頸骨折發生率也隨著增加。老年人在活動中由于受外力作用易發生股骨頸骨折，主要臨床表現是活動功能受限、患側髖部疼痛，部分患者會發生骨折移位，可能出現下肢旋轉畸形或短縮畸形。

股骨頸骨折在臨床上，一般常見分類方法有3類：(1)按骨折線方向分型(分Ⅲ型)：Ⅰ型股骨頸骨折的骨折線與水平線夾角為30°；Ⅱ型夾角為50°；Ⅲ型夾角為70°。(2)按解剖部位分型(分3型)：頭下型、經頸型和基底型股骨頸骨折。(3)骨折移位程度分型(分Ⅳ型)：Ⅰ型為不全股骨頸骨折，Ⅱ型完全股骨頸骨折，但無移位；Ⅲ型完全股骨頸骨折，部分移位；Ⅳ型完全股骨頸骨折，完全移位。

本研究顯示，內固定術后發生股骨頭壞死與年齡呈正相關。研究認為，年齡越大發生股骨頭壞死的概率越大，主要是由于60歲前骨質較硬，骨折需要較高的能量，因此其對于骨質的破壞比較嚴重，骨膜剝離范圍也相對較廣泛，骨折位移也相對較大，斷端的血液供應恢復也需要較長時間〔6～9〕。另外，年齡越大，越容易出現骨質疏松，且股骨頸周圍的微循環較差，因此年齡越大其發生股骨頭壞死的概率越大。本研究結果還說明患者術后發生股骨頭壞死的概率與性別和種族無關，原因可能是股骨頸周圍的血運情況與性別和種族無較大關系。

股骨頸骨折后對股骨頭的血運造成了較大破壞，因此可能會出現股骨頭壞死，大部分學者認為股骨頸的移位與股骨頭壞死有一定關系〔10～12〕?；颊吖晒穷i的移位變化越大，其術后血運越難恢復。對于股骨頸創傷后股骨頸的血運問題，研究顯示，約96%被確診為創傷性股骨頭壞死患者的血管發生了變化，血管損傷是其主要原因〔13～16〕，在進行數字減影造影的患者中發現，在旋股動脈內側上的分支發生了血栓或阻斷，且有60%的患者股骨頭壞死和內側動脈上支有關。本研究也顯示，Garden分型與股骨頭壞死呈正相關。主要原因可能是由于骨折發生移位后，股骨頭的主要血液供應被中斷，而股骨頭的主要血供均來自骨旋內側動脈和骨旋外側動脈，而囊內骨折出血則可能出現填塞效應，影響了血運供應，同時還可能通過損傷靜脈而影響到股骨頭的血運，導致股骨頭壞死〔17～19〕。

本研究結果表明，在受傷后早期進行治療可減少股骨頭壞死的風險。在骨折早期進行手術復位，更利于損傷部分血管重建，促進了骨折愈合，并減少了因股骨頸長時間缺血導致的股骨頭壞死〔20,21〕。手術時機對于60歲以上老年人更為重要，因為一部分老年人可能合并較多基礎疾病，身體功能較差，盡早進行手術治療可以有效緩解因骨折造成的疼痛，這不僅降低了泌尿系統感染，同時也避免了壓力性潰瘍的出現。手術時機作為可控因素，在股骨頸骨折時應盡快實施手術，避免股骨頭壞死的出現。

綜上，對于股骨頸骨折患者來講，年齡、手術時機、骨折Garden分型和低密度脂蛋白水平為影響閉合復位空心釘內固定后發生股骨頭壞死的影響因素，在臨床治療時應予以重視。