ET主導的個案管理模式在泌尿造口患者中的應用

劉敏 白晶 王艷波 管旌旌 金月香 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

膀胱癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在國外位居第2位，僅次于前列腺癌，每年約有5萬新發病例。而在我國，男性膀胱癌發病率更高，居男性泌尿系統惡性腫瘤第1位，且呈逐年上升趨勢〔1〕。手術是治療該病的主要方式，膀胱全切回腸代膀胱術是對惡性度高、浸潤深的腫瘤最常見的經典術式〔2〕，是用一段帶系膜的游離回腸形成造口縫于腹壁上，形成尿流轉流，尿液會由造口直接排出體外。但是手術創傷大、恢復慢，特別是造口處易產生多種并發癥〔3〕。長期隨訪結果表明，主要遠期并發癥是造口相關并發癥，占24%，國內平均20.8%〔4〕。造口術雖然挽救了患者的生命，但由于改變了傳統排尿方式，術后需長期佩戴造口裝置，自我護理能力降低，造口術后生活適應水平的下降，造口并發癥發生率高等都會給患者的經濟、生理心理及生活質量帶來嚴重影響〔5〕。目前國內幾乎所有的康復工作需要在院外進行〔6〕。由于中國社區護理資源短缺嚴重，缺乏專業護理人員，而家庭護理功能弱，遠遠不能滿足造口護理需求。個案管理起源于美國，是一個新興的護理管理方法，通過溝通交流，合理選擇醫療護理資源并提供醫療護理服務，目前已在乳腺癌及結腸造口等多種專科疾病的護理管理中得到廣泛應用并取得了良好成效〔7〕。本文擬分析國際傷口造口治療師(ET)主導的個案管理模式在泌尿造口患者中的應用。

1 資料與方法

1.1基本資料 回顧性分析吉林大學第一醫院2015年3月至2019年8月行膀胱全切回腸代膀胱術的100例患者的相關資料。入選標準：(1)接受膀胱全部切除行回腸代膀胱術者；(2)精神正常，有完整的語言表達及溝通能力；(3)取得患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肺等并發癥或嚴重殘疾者；(2)語言表達不清，存在溝通障礙者。將2015年3月至2017年8月的50例患者設為對照組，接受常規護理、健康教育和參與泌尿造口聯誼會，其中男31例，女19例，平均年齡(70.7±7.80)歲。將2017年9月至2019年8月實施ET主導的個案管理模式的50例患者設為觀察組，實施完整出院個案服務，其中男29例，女21例，平均年齡(69.74±5.14)歲。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規護理模式，院內給予圍術期護理，延續護理采用定期進行微信或家庭訪視形式，每年舉辦一次泌尿造口聯誼會。

1.2.2觀察組 實施ET主導的個案管理模式：建立個案管理團隊。建立以ET為主導的個案管理團隊，包括ET 1名，省級造口師1名，主任醫師1名和護士2名，均是碩士及以上學歷，臨床工作5年以上，擁有豐富的臨床工作經驗。同時招募術后恢復良好的患者作為造口人志愿者共同參與到服務中來〔8〕。個案管理模式服務內容。(1)由ET和主任醫師對個案管理團隊成員進行同質化培訓，培訓結束后進行考核，達到一致性；(2)建立《泌尿造口患者個案管理手冊》，內容包含患者一般資料、聯系電話、長期照護者姓名及電話、手術日期、造口及周圍皮膚相關階段性照片；(3)造口治療師全程跟進延續護理〔9〕，指導造口患者及家屬造口護理技巧，根據每位患者造口具體情況，進行造口產品的合理化選擇建議、路徑化更換造口袋和底盤、講解居家護理及生活注意事項，并對患者及家屬進行心理干預，識別造口并發癥并進行個體化處理；(4)搭建良好的專業護理和幫助平臺，建立泌尿造口QQ群和微信群〔10〕，將造口居家照護方法、日常飲食及活動注意事項、外出社交和旅行實施技巧等進行定期發布，同時進行造口知識網絡會診和答疑，進行線上指導；(5)每月開展一次“玫瑰之約”大講堂，請研究小組的醫生進行1 h的治療、康復知識講座，給予專業的指導和咨詢；(6)開展同伴支持教育〔11〕，定期舉行聯誼會〔12〕，將既往成功案例的患者招募為志愿者，進行經驗分享，幫助有問題患者建立信心，制定最佳的照護方案。個案管理方法：(1)實施同伴教育。同伴教育易產生情感共鳴，由相同經歷的造口人志愿者對患者進行造口護理經驗分享，可提高造口人的早期社會心理適應水平；(2)舉辦“呵護玫瑰人生、擁抱美好未來”主題聯誼會，引導大家以積極、樂觀、陽光的心態面對造口、面對家人、面對生活，早日主動回歸社會；(3)加強造口知識宣傳。在院內病區走廊內張貼造口護理專欄資料，出院后給患者發放造口護理手冊，播放護理操作視頻給患者及家屬進行學習，增強造口患者及家屬對造口自我護理能力和知識掌握；(4)造口產品使用示范。ET路徑化指導每位患者及家屬正確更換底盤及造口袋，并開展工作坊〔13〕，演示各相關產品的使用；(5)電話隨訪。患者出院當日由責任組長登記患者基本信息，每月ET進行1次電話隨訪，了解造口人的身體基本情況及造口知識掌握情況，對出現的問題進行個體化指導；(6)建立造口照片檔案，患者或家屬定期可上傳造口照片，個案管理團隊進行縱向比較，給出下一階段護理計劃；(7)建立造口之家微信群，醫護人員在線答疑；(8)完善科室微信公眾號，推送造口日常護理知識和技巧，提高患者自我護理能力；(9)實施家庭-社區服務〔14〕。擴大服務半徑，深入基層社區醫院，每次3～4 h，現場評估造口情況并進行問題解決，同時提升基層護理人員造口相關知識水平。

1.3評價指標 兩組出院后 3、6個月分別進行微信或電話隨訪。采用的調查問卷主要包括：自制造口并發癥問卷、自我護理能力量表(ESCA)、一般自我效能感量表(GSES)、生命質量調查問卷(EORTC QLQ-C30)及自制滿意度調查問卷。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組造口并發癥比較 觀察組進口并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組造口并發癥比較〔n(%),n=50〕

2.2兩組ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比較 出院時，兩組ESCA、GSES、EORTC QLQ-C30得分差異無統計學意義(P>0.05)，出院后3、6個月，觀察組ESCA、GSES得分顯著高于對照組，EORTC QLQ-C30得分顯著低于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比較分)

2.3兩組滿意度比較 觀察組滿意度(88%，非常滿意13例，比較滿意22例，基本滿意度9例，不滿意6例)顯著高于對照組(70%，非常滿意13例，比較滿意15例、基本滿意16例、不滿意15例，χ2=11.96,P=0.007 7)。

3 討 論

惡性度高、浸潤深的膀胱腫瘤患者實施根治性膀胱全切術，能夠達到保護患者腎功能、延長生存期的目的。但永久性尿流改道術患者往往由于手術創傷大、尿流改道不適、自身形象改變等原因，心理和生理上均產生不良影響〔15～17〕。因此在康復期創新服務模式，為患者提供適宜的護理措施，能夠起到良好的效果。

3.1實施ET主導的個案管理模式能夠全面提升護理人員整體水平 醫護人員利用自己的專業能力和醫療資源，無償進行泌尿造口知識的整合和傳播，開展延伸服務，促進醫患和諧。在實施志愿服務的同時，鍛煉和提升了自己，培養了高尚的職業情操，豐富了專業和人生閱歷，為未來的臨床工作打下堅實的基礎。

3.2實施ET主導的個案管理模式可提高造口患者的整體生活質量 由于自身形象改變，且護理過程繁瑣，造口人的術后生活質量普遍不高。個案管理模式是一個綜合過程，能夠整合優質醫療服務服務于患者，確保患者治療的完整性、護理的延續性，且在實施過程中可以不斷調整，進行逐步完善。實施ET主導的個案管理模式，能夠保證患者隨診率和隨診質量；動態持續關注患者造口并發癥，并針對由并發癥所致不良情緒進行心理干預，為患者提供專業指導和情感支持；利用微信、QQ群等網絡平臺，開展形式多樣的健康教育活動，提供日常照護技巧；加強與照護者的溝通交流，鼓勵家庭支持，促進患者的人際交往，利于早日回歸社會。因此，實施ET主導的個案管理模式，全方位多層次的為患者提供專業指導和心理情感支持，保障了患者的治療和護理，進而提高了泌尿造口人的整體生命質量。

3.3實施ET主導的個案管理模式可使健康教育更有針對性 以往健康教育內容往往泛泛而談，不具有疾病針對性。ET主導的個案管理團隊，接受最前沿的造口理念，整合了泌尿造口護理知識，并招募有相同經歷的泌尿造口人分享護理經驗，其語言更有說服力，患者容易產生情感共鳴，更愿意接近和接受志愿者的幫助，健康教育知識也更具有針對性，取得事半功倍的效果。

3.4實施ET主導的個案管理模式可提高患者滿意度，提升醫院形象 永久性泌尿造口患者治療周期長、費用高，術后且易產生造口相關并發癥。ET主導的個案管理模式的實施，將全面照護干預貫穿于疾病的全過程，加強小組成員與患者加強溝通與交流，在患者的治療、護理、飲食、活動、社交等方面給予指導，并且關注患者及家屬的心理健康和社會支持情況，縮短醫護患間的距離，使醫護患關系親密，為患者提供長期、持續的綜合延續護，有效保障了患者的治療效果，使泌尿造口患者對醫護人員的滿意度得到提高。