1例剖宮產術后傷口感染特殊案例手術護理個案

張曉春，何艷霞，陳昌業，龍德蓉

（廣東醫科大學附屬醫院醫院手術室，廣東 湛江 524001）

多種因素均可導致剖宮產后切口愈合不良，傷口感染也是外科手術常見并發癥之一，嚴重切口感染不僅降低預后效果，增加治療成本，嚴重可導致感染性疾病發生甚至器官衰竭[1]。本科收治一二胎剖宮產術后感染患者，常規抗感染后無法控制，時邀請護理傷口小組、整形外科、手術室等多學科協作[2]，積極應用VSD負壓引流、外科手術清創、配合圍術期的護理配合處理，才最終得以傷口二期愈合。

1 病歷資料

患者女性，42歲，醫務工作者。因二胎2019年1月6日，因“停經38+6周，要求入院待產”入院，查體：宮高36cm，腹圍106cm，頭先露，胎心150次/分，律齊，腹部未觸及宮頸，2018-6-11我院B超：宮內妊娠，單活胎，胎兒發育相當于足月左右，羊水指數正常，胎兒AC360mm。入院（產科）診斷：①妊娠合并疤痕子宮；②G3P1G38+6周單活胎待產；③高齡經產婦妊娠監督；④妊娠合并巨大兒待排。2019年1月7日11:00送手術室于腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中出血200ml，入量1000ml，尿管300ml，娩出一活男嬰，術后留靜脈鎮痛泵。

2 病情進展

患者術后第3d出現切口滲液后感染持續惡化，至術后第13d切口感染伴組織壞死行首次清創縫合術，術后16d行二次清創術。期間使用利凡諾濕敷，抗生素抗感染，VSD負壓引流方案，至術后23d切口愈合出院。

3 護理方案

3.1 手術護理

術前調整手術室環境至舒適清潔，嚴格控制不同限制區人員往來，嚴格執行消毒隔離制度，執行無菌操作。完善術前準備，規范術中操作，嚴格控制進出手術間人員頻率，積極保護傷口，及時清除術中傷口的膿液及分泌物。術后合理使用抗生素預防感染。要求相關護理人員充分掌握各類抗生素的適應癥、禁忌癥以及安全用藥劑量等，能夠根據致病菌的種類，遵醫囑對癥用藥、給藥；同時，密切觀察患者傷口愈合情況，能夠及時預見其傷口感染的發生，并適時給予干預措施。

3.2 負壓引流護理

責任護士嚴密觀察管道固定與通暢情況，預防堵管脫管，壓力400mmHg。引流管固定妥善，保持通暢，經常擠壓管道，防止堵塞，可經常變換體位，利于引流。觀察切口薄膜是否凹陷良好，凹陷則表明正常，如變硬則需及時處理。謹慎檢查確保中心負壓源及壓力表處于正常狀態，注意是否引流管漏氣。5天更換一次吸引裝置，標記好時間。嚴格執行無菌操作，避免醫源性感染。

3.3 營養支持

根據產婦飲食習慣、家庭經濟狀況等，制定個性化的飲食護理方案，指導進食高維生素、優質蛋白類易消化食物，避免辛辣、刺激、牛羊肉、海鮮等。

3.4 康復訓練

指導鼓勵患者及早下床活動，避免下肢血栓的形成。患者帶著負壓裝置離床活動時，注意保持引流管固定通暢，勿扭曲，打則，可使用止血鉗暫時夾閉[8]。帶著負壓裝置進行腐乳時翻向對側時注意動作輕柔，妥善固定引流管，避免過度牽拉管道，注意引流管有無脫落、擠壓或者扭曲，觀察吸引是否通暢。

4 討 論

隨著國家二胎政策的施行，高齡產婦比例也越來越高，隨之而來的妊娠

并發癥：高血壓，糖尿病等都可以影響剖宮產手術傷口的愈合，甚至引發傷口感染。本例患者妊娠期無妊僧并發癥，但術后傷口感染發展迅速，術后7天就發生組織壞死的情況，產科醫生按常規傷口處理并不能阻斷感染的進展！后經多學科醫護聯合協作的介入，運用VSD引流裝置的床邊吸引，整形外科的手術清創治療，最后才得以控制傷口感染，使傷口二期愈合。回顧整個事例，事后醫療護理團隊的討論，認為從本事件中需要吸取以下建議：

(1)醫療決議應該由醫療團隊根據疾病發生的本身情況作出正確的決策。在本例中由于患者是醫務工作者，很多關鍵時間段的決策都由其本人決定。如：傷口感染初期，當管床醫生發現傷口感染不受控制要求更換抗菌藥物時，病人堅持等待“藥敏試驗”，從而失去控制感染的最佳機會。而手術后病人不愿遵醫囑早期下床活動，導致下肢輕度下肢靜脈血栓形成，影響傷口的愈合。

(2)本病例中雖然多次從傷口取分泌物送細菌培養，但最后的結果沒有明顯的致病菌群，也導致醫生遲遲沒有找到感染的罪恢禍首，但如果在二次、三次手術中可以取出更多感染組織送病理檢查或其他專業實驗室檢查，會不會有深層次的發現？也給病人一個最科學的診斷。

(3)手術后手術切口出現快速感染，外科醫生、患者家屬往往會第一時間質疑手術室的院感控制手段。手術室的管理者更應該在日常工作管理中嚴格執行術前、術中、術后院感控制原則，有無懼各方的監督檢查的能力！

(4)多學科協作是近年來逐漸被推廣的一種醫學診療模式，旨在集中各學科的力量，為病患提供全方位、多方面的綜合性治療與護理，借此提升整體醫療水平。本病例正是及時啟動醫院的多學科協作，結合了產科、護理傷口專科小組、整形外科及手術室的多學科努力，才將病情發展迅速地感染傷口及時控制并處理。