腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術圍手術期護理要點總結

馬曉婷 趙葉

食管裂孔疝的病理機制十分復雜，通過抑酸、保護粘膜、促動力等常規治療方式均無理想的治療效果，若長期未能接受合理的治療，存在引發食管癌的風險，臨床常見癥狀包括發酸、燒心、胸痛、腹痛等癥狀，多在飲酒后發生，且嚴重程度與患者的體位關聯密切［1，2］。腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術是目前較為主流的治療方式，已被國內外列為治療食管裂孔疝的金標準［2］，適用于內科治療失敗或停藥后癥狀復發、復發性肺炎、窒息、胃食管反流伴食管裂孔癥及進行性狹窄性食管炎等疾病類型［3］。為進一步鞏固其臨床治療效果，完善圍術期護理內容，本次研究選擇80例經腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術治療的患者為觀察對象，予以圍術期針對性護理干預，現將研究結果匯總如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究采用分組對比法，從我院2016年1月～2018年12月期間接受治療的腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術中抽取80例，其中男性48例，女性32例，年齡35～81歲，平均年齡（71.5±5.5）歲，其中35例患者伴隨有燒心癥狀、20例患者伴隨有胸骨后或劍突下疼痛、20例伴隨有睡眠時嗆咳癥狀、10例患者存在吞咽困難。所有患者均已通過臨床診斷確診病情，符合美國胃腸內鏡外科醫師協會（Society ofAmerican Gastrointestinaland Endoscopic Surgeons，SAGES）工作指南中的標準，均自愿參與本次研究，存在不同程度的反流性食管炎，合并有咳嗽（20例）、哮喘（22例）、嘶?。?3例）、誤咽（15例）等非典型癥狀，排除其他腎臟功能性疾病，通過統計學分析其一般資料未見明顯差異，（P＞0.05）。

二、方法

1.手術方法

所有患者術前給予常規檢測，建立完整的生命體征監測體系，執行全身麻醉，施術者位于患者兩腿中間，于患者臍下緣1 cm處打開切口，直視置入10 mm Trocar，于患者鎖骨中線戳孔，同時建立操作孔，隨后成功建立人工氣腹，調整壓力為12 mmHg，隨后置入腹腔經探查其膈肌裂孔處疝環，觀察無異常后將疝內容物緩緩置入腹腔，并在縮小疝環的同時置入補片，選擇螺旋釘將雙側膈肌角固定，于胃底部作360°縫合，觀察患者出血狀況，予以常規止血操作，確認止血后，檢查補片固定情況，并于患者脾窩處放置引流管，隨后將穿刺器具逐一拔除，排除氣腹后進行穿刺口縫合，予以常規抗感染操作［4］。

2.護理方法

（1）術前護理：綜合患者一般資料，予以患者一定程度的心肺功能鍛煉，因食管裂孔疝患者難以自行進行進食、睡眠操作，因此需定期進行心肺功能鍛煉，協助患者體能狀態，制定相應的鍛煉項目，如散步、太極劍、爬樓梯、吹氣球等，待患者體能較差時，需暫停訓練內容。同時需給予患者足量的營養物質，進食選擇以高蛋白、高維生素類食物為主，食物類型需滿足易消化原則，控制營養均衡，保障患者體能充沛，以更好的面對手術。同時根據患者術前真實心理狀態，給予相應的心理干預，因食管裂孔疝患者需經過較為繁瑣的內科治療，因此很容易存在一系列不良情緒，術前心理干預可詳細解釋手術效果，普及食管裂孔疝的病癥機理，使其對自身病情有更加直觀的了解，通過列舉成功康復病例，消除患者心理負擔，提升治療依從性。給予不同類型的患者針對性護理措施，如存在便秘的患者，需給予開塞露或緩瀉劑，以促進患者排便，針對妊娠、吸煙者，需做好針對性護理，協助患者戒除不良習慣。同時在術前階段對所有患者予以不同類型的臨床監測，其中包括食管返流監測、內鏡檢查、食管運動功能測壓、食管24 h pH值監測等。術前常規準備包括皮膚清洗、手術儀器制備、留置胃管等內容；皮膚清洗需側重于患者臍部衛生狀況，手術物品準備包括常規手術器材、腹腔鏡專用腸鉗（2把）、超聲刀、扇葉多葉拉鉤、鏡頭防霧劑、30°鏡頭、圓針慕絲線、3-0圓針VICRYL線、4-0三角針VICRYL線。強力空氣電熱毯等［5，6］。

（2）術中護理：術中護理人員需加強巡回配合，首先通過播放音樂、按摩等方式協助患者放松情緒，隨后監測其基礎生命體征，包括心率、脈搏、心電圖等，輔助主治醫師建立靜脈通道，配合麻醉醫師急性橈動脈與頸內深靜脈的穿刺操作，予以導尿管，觀察手術過程中各種管道狀態，確保其固定良好，執行手術操作后，需選擇軟墊將患者膝關節處墊好，避免其腘窩神經發生受壓，同時可將床頭抬高20～30°，調節室內溫濕度適宜，根據主治醫師要求調節室內光源亮度，持續監測其生命體征變化情況，一旦出現異常波動需第一時間通過主治醫師。詳細記錄腦疝復位、疝囊切除、膈肌腳修補、胃底折疊等過程的相關數據［7-10］。

（3）術后護理：手術結束后需根據主治醫師囑咐，將患者留置觀察室觀察一段時間，待其生命體征無異常后轉送至休養病房，待患者蘇醒后，觀察其病情穩定狀況，協助其更換體位，以2 h/次為標準，并根據不同階段的恢復特點，協助其選擇不同的體位，術后6 h指導其選擇半臥位，術后1～2 d內需協助其選擇平臥位；同時在患者成功接受手術后3 d內，強化出血癥狀的觀察，嚴密觀察患者病情和生命體征的變化，以便隨時發現問題，及時處理，其中心率、呼吸、血壓等指標均需以1 h/次的頻率進行觀察記錄，一旦患者出現異常反應，如腹痛、腹脹、血壓下降、脈搏細速等，需及時上報主治醫師，根據醫囑進行搶救操作［11，12］。待患者基本行動能力恢復后，需強化對引流管的護理，可選擇高舉平臺法將胃管與尿管妥善固定，留意引流液顏色變化、性質變化與引流量大小，從而進行腹部狀況評估。術后并發癥預防護理需對常見癥狀進行重點監測，包括吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓［13］。

（4）健康教育：合理的健康教育是提升患者術后恢復的有效途徑，自患者行動能力基本恢復后，需指導其了解相應的健康知識，指導其明確適合病情恢復的飲食選擇方向，指導其按時作息，戒除煙酒等不良嗜好，不可抬舉重物，不可身著過硬的裝飾物或衣物（腰帶），使其了解自身生理構造，指導其盡量避免選擇降低食管下括約肌壓力的藥物，并預約復診時間，預留聯系方式，定期隨訪調查，評估腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術針對食管裂孔疝的遠期療效［14］。

三、觀察指標

觀察80例患者經腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術及圍術期護理干預的臨床護理效果，護理滿意度調查采用問卷方式，總分計100分，共3級，即非常滿意（90～100分）、滿意（60～89分）、不滿意（0～60分）。同時觀察其平均住院時間，3個月后執行復查，6個月后執行隨訪調查，檢查其復發與吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓的發生率［15］。

四、統計學方法

本研究數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料以卡方值檢驗，數據描述以百分比代表，P＜0.05，有統計學意義。

結 果

經本次研究可見，80例經腹腔鏡食管裂孔疝修補術與胃底折疊術治療的患者術后住院時間為4～6 d，平均住院時間為（5.21±1.25）d。護理滿意度調查：58例（72.5%）非常滿意，20例（25.0%）滿意，2例（2.5%）不滿意，綜合滿意度為97.5%。3個月執行復查，共有吞咽困難0例（0.0%）、腹脹1例（1.3%）、下肢深靜脈血栓0例（0.0%），術后不良反應率為1.3%；經治療后7 d內完全好轉；6個月后執行隨訪調查未見復發病例。

討 論

食管裂孔疝多指是腹腔臟器經食管裂孔疝入胸內，從而對遠段食管與膈肌裂孔的正常關系造成不同程度的破壞，患者可見明顯的胃－食管反流現象，同時，因疝入的臟器嵌頓，存在一定幾率的出血、穿孔風險［16］。

目前臨床上常將食管裂孔疝分為4型，Ⅰ表現為滑動型食管裂孔疝，胃部仍然保持有其正常的形態，屬于食管裂孔疝中的主要類型；Ⅱ型屬于食管旁疝，雖然胃食管的連接處保持在正常解剖位，但仍舊有小部分通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔；Ⅲ型屬于Ⅰ型與Ⅱ型的混合型病癥反應，Ⅳ型多指胃以外，腹腔內其他臟器進入胸腔的情況［17］。臨床研究發現，食管裂孔疝主要來自于后天因素，遺傳概率較低；其病理本質屬于食管、膈肌、胃等解剖結構變化，區別于細菌感染，并無傳染可能性［18］。臨床上常規內科治療方式效果并不理想，經保守治療無效、嵌頓疝、混合疝和巨大型裂孔疝的手術需求性較高，隨著臨床研究的不斷深入與醫療技術的快速發展，腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術已被國內外列為治療食管裂孔疝的金標準，其雖然手術效果確切，但術后恢復與術前高效率準備工作仍舊需要有效的護理措施加以實現［19］。

本次研究發現，通過圍術期護理干預措施，能夠有效協助臨床醫師進行手術操作，通過術前護理，協助患者放松情緒，做好術前準備；同時加強術中協助與生命體征監測，通過術前儀器及醫療器械準備，可同時對相關器械進行清點與查對，提升醫療衛生安全性；術后通過生活指導、功能鍛煉、院前指導（健康教育），能夠促使患者養成積極的治療心態，合理調整自身情緒，養成健康的生活習慣，避免吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓等術后不良反應發生率。因此加強圍術期的護理干預，能夠有效消除患者對手術的擔憂，提升患者治療依從性，促進醫患關系的和諧發展［20］。

綜上所述，針對接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術治療的食道裂孔疝患者，予以圍手術期護理干預能夠有效鞏固手術治療效果，提升手術安全性，改善患者負面情緒，提升術后恢復效果，滿意度高，值得進一步推廣研究。