健康教育和健康促進在脂肪肝防治中的作用

宋懷宇

脂肪肝，現被命名為“代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)”，是全球最常見的慢性肝病，人群患病率為6.3%～45.0%，其中10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，在我國已經成為第一大肝病[1-3]。脂肪肝至今仍無特效的治療藥物，其最基礎、最有效的治療是生活方式的改變與調整。而健康教育和健康促進在生活方式的調整中發揮著非常重要的作用。健康教育的定義是：通過有計劃、有組織、有系統的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。WHO關于健康促進的定義是：健康促進是促進人們維護和提高他們自身健康的過程，是協調人類與他們環境之間的戰略，規定個人與社會對健康各自所負的責任。健康促進的內涵包含了個人和群體的行為改變，也包括政府行為(社會環境)的改變[4，5]。

一般而言，醫務人員在接診脂肪肝患者時都會常規給予他們一定的健康教育，但因接診時間短，醫務人員健康教育的水平和患者的接受能力參差不齊，大多效果差。目前，不少醫院嘗試組建健康教育團隊，負責脂肪肝患者的健康教育和健康促進工作。健康教育團隊一般由受過健康教育訓練的醫生和護士組成。另外，還可以有營養師、運動康復師，甚至有心理醫師的參與，以提高健康教育的實際效果。規范的健康教育包括個體化健康評估、健康教育宣傳手冊的制訂與發放、健康方案的制訂與執行、隨訪及改進計劃等環節。電話隨訪、微信、QQ、團隊活動等現代聯系手段的廣泛應用，使得脂肪肝患者健康教育的參與度大大增加，提高了患者的依從性和主動性。

1 脂肪肝健康教育的亮點和創新

1.1 脂肪肝患者健康教育的認知和心理研究 在脂肪肝患者的健康教育過程中，首先要知己知彼，要了解脂肪肝患者對脂肪肝的認知現狀和患者的實際期望。對196例單純性脂肪肝患者的研究發現，干預前僅38.8%脂肪肝患者知曉一些有關此病的常識，采取措施后此比例提升至86.7%，說明脂肪肝患者對此病的有關常識知曉不全且凌亂[6]。有研究發現50%以上患者并不知曉脂肪肝與代謝綜合征互為因果,有83%患者只知道會導致肝硬化而不知道脂肪肝對心腦血管疾病和糖尿病的影響。對脂肪肝危害的知曉率僅為37%，有趣的是，研究發現89%脂肪肝患者對治療的態度表現較為積極,均愿意接受調整飲食和加強體育鍛煉來防治脂肪肝。但生活行為研究結果卻不盡如人意,脂肪肝患者生活行為正確率不足 43%，能堅持中等強度的有氧運動，且每周大于4次、每周大于150 分鐘者僅有 6%。對營養和飲食習慣能達標者寥寥無幾。這種患者態度與行為相背離的情況說明對脂肪肝患者進行行之有效的行為干預和指導尤為緊迫[7]。在脂肪肝患者獲取知識途徑方面，自報刊雜志為31%、醫務人員教育為25%，而電視廣播為17%，排在前三位。這個結果和我們熟悉的微信、自媒體、微博等知識傳播渠道有出入，可能是脂肪肝患者年齡構成的不同所致。患者對脂肪肝飲食療法(65%)、藥物療法(75 %)和中醫治療(70%)的需要程度較高。但是，對于運動療法(40%)、預防措施(35%)的需要程度不高。可見，脂肪肝患者仍然是求助藥物治療的心理較重，對改變生活方式有一定的厭惡和抵觸情緒[8]。

1.2 聚焦解決模式的健康教育 聚焦解決模式主要是聚焦脂肪肝患者期望解決的核心問題，為脂肪肝患者提供有針對性的、個性化的健康教育，調動患者學習的積極性，從而改變患者自我管理水平，提高患者的生活質量。有多篇研究采用聚焦解決健康教育模式引導患者提出問題，分組討論并探索解決問題的方法，由患者對問題進行總結，由健康教育護士進行答疑。通過發放宣傳手冊、答疑、分組討論、微信群聊等形式，聚焦患者關心問題的互動與解決，讓患者參與他們自身的健康管理計劃，有效調動患者參與的積極性，取得了良好的效果[9-13]。

1.3 互聯網技術在脂肪肝健康教育中的應用探索 針對大學生脂肪肝患者，采用“互聯網+”健康管理的線上線下結合干預方式，通過網絡平臺，如微博、Q Q 群、微信等方式給予患者專業的管理和指導，并聯合“健康促進志愿者”線下對患者開展運動和飲食指導，1年后發現通過線上線下結合的“互聯網+ ”健康管理的干預措施能夠幫助患者養成良好的健康行為，改善患者的脂肪肝病情。有研究探索電子化健康教育與管理，給受試者配發運動手環并設置手機APP。受試期間給患者的手機APP設定任務。對在指定時間內未能完成當天運動任務的受試者，由后臺發出第一次報警干預提醒。如受試者仍未改善，則進行電話回訪進行第二次干預。通過電子化設備干預，很大程度上增加了患者的依從性，便于在更大規模的人群中進行推廣。有研究將脂肪肝患者納入微信群，由心內科醫師、營養師、護士組成的健康教育團隊進行統一的健康教育和管理，也獲得了良好的效果[14-16]。

1.4 傳統醫學參與的脂肪肝健康教育 組建中醫健康教育團隊，針對性地給予中醫健康教育,辨證論治、辨證施護，從飲食、運動、情志、起居等方面的養生保健方法，配合包括湯藥、膏方、藥茶、藥膳，按摩等管理，也取得了良好的效果。

1.5 強調家庭、同伴、社區協同的健康教育模式 目前，針對脂肪肝患者的健康教育，大多僅局限于患者本人。但研究發現常規醫院內的健康教育對脂肪肝患者院外治療的影響有限，而動員家庭成員參與的家庭強化教育能有效促進患者進行自我管理，提高脂肪肝患者治療的依從性，有利于疾病的控制和恢復[17]。從脂肪肝患者中選擇7名作為同伴教育小組組長，每組7～8名成員，每組均由專業醫師和護士進行培訓，發現同伴教育有利于提高農村住院糖尿病合并脂肪肝患者健康知識的掌握和自我行為管理能力的提高，是一種值得推廣應用的新興的健康教育方式[18，19]。還有研究探索了醫院-社區聯動健康教育模式，脂肪肝患者在醫院接受首次健康評估，建立健康檔案并接受健康教育。隨后，將患者檔案轉入社區，由專人負責隨后的社區內隨訪和干預，研究該模式能夠在醫院和社區雙層面積極挖掘患者內心積極性因素并激發其主動采取合理的飲食和堅持運動鍛煉等生活方式，從而有效改善脂肪肝的病情。

2 脂肪肝健康教育和健康促進工作存在的問題

隨著當前網絡、手機的廣泛普及和自媒體的迅速崛起，使得廣大群眾獲得健康教育的普遍性、可及性和便捷性極大地提高，但現階段脂肪肝的健康教育和健康促進工作仍舊存在“小、散、亂”等問題。“小”指的是接受規范健康教育的人數規模小。上面，我們提到的一些研究，病例數少則幾十，多的不過一兩百例，相對于我國2億多的脂肪肝患者，接受規范健康教育的人數實在太少；“散”指的是脂肪肝患者接受健康教育的渠道分散，包括來自醫生的、網絡的、保健品公司、私營減肥/健康管理機構的、網上微商、朋友圈私人推薦等。這些健康教育知識的來源散亂，碎片化，讓患者真假難辨，無所適從；“亂”是指目前社會上從事脂肪肝健康管理和健康促進工作的人員雜亂。既有醫務人員，也有熱心傳播健康保健知識的“網絡大V”，還有保健品公司、減肥、營養代餐銷售機構，微商經營者，這些從事脂肪肝健康管理的人員或出于公益目的，或出于經濟利益考量，魚龍混雜，良莠不齊。上述問題的存在，導致目前脂肪肝的健康教育工作以面上的知識傳播為主，蜻蜓點水，無法深入，更無法轉化成具體可行的行為指南，事倍功半，效果差。

3 脂肪肝的健康促進工作將迎來大發展

2015年，《中國脂肪肝防治指南(科普版)》首發，是我國脂肪肝健康促進工作一大盛事。2016年，我國發布了《健康中國2030規劃綱要》，從政府層面開始重視健康促進工作，健康促進從單純個體的行為改變，變為政府、社會、與個人的互動，使得健康促進工作獲得極大的助力。隨后，國家衛健委頒布了“國家慢性病綜合防控示范區建設管理”的政策。雖然脂肪肝并不在國家慢性病管理示范區的疾病目錄里面，但糖尿病則是國家重點關注的慢性病之一，考慮到脂肪肝與糖尿病之間如此緊密的聯系，廣大從事脂肪肝防治工作的醫務人員應積極投身到國家慢性病防控示范區的建設，并推動將脂肪肝納入國家的慢病管理中。此外，公立三甲醫院、民間學會組織在脂肪肝健康教育方面也充分發揮其技術優勢和指導作用，以醫聯體、網絡化管理、同平臺管理和遠程會診等多種形式，輻射和帶動各級醫院脂肪肝健康教育工作的同質化提升和協同管理。如2017年，由國內四百余名肝病專家聯合《大眾醫學》雜志、《實用肝臟病雜志》共同發起的 “愛肝聯盟”微信公眾號平臺建立。由杭州師范大學附屬醫院組織的”代謝性病中心”微信公眾號等網絡平臺上線，就在這方面進行了很好的探索，人們正期待其成果能造福于人民。