1例急性曼陀羅中毒患者的護理

譚 杰，馬 莉，嚴 超

（北京大學第三醫院急診科，北京 100191）

曼陀羅又稱瘋茄兒，其花稱洋金花，是常用的中藥之一，其種子、果實、枝葉和花子中的主要成分為山莨菪堿、阿托品及東莨菪堿，具有興奮中樞神經系統、阻斷M-膽堿反應系統、對抗和麻痹副交感神經的作用，一旦誤食會引起中毒[1-3]。曼陀羅中毒的表現為：食后0.5～2 h出現口咽發干、吞咽困難、聲嘶、脈快、瞳孔散大、皮膚干燥潮紅、發熱等癥狀；食后2～6 h可出現譫妄、幻覺、躁動、抽搐、意識障礙等精神癥狀，嚴重者可于12～24 h后出現昏睡、呼吸淺慢、血壓下降，甚至是休克、昏迷和呼吸麻痹等征象，可致死亡[4]。因此，對于曼陀羅中毒的患者，早期系統而正規的治療與護理至關重要。我科于2019年9月24日收治了1例曼陀羅中毒的患者，經過積極的救治與護理，患者康復出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者男性，54歲，主因“意識障礙17小時”于2019年9月24日就診于我院急診。家屬訴患者17小時前飲用自釀藥酒（含曼陀羅花子）10分鐘后出現頭暈、面色潮紅、言語混亂、心悸等癥狀，之后出現意識障礙，呼之不應，由救護車送至我院急診。既往痔瘡病史，無過敏史。

1.2 入院查體

患者神志呈昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑5 mm, 對光反射遲鈍。急性面容，口腔黏膜干燥、精神差，面部及胸前皮膚潮紅。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。體溫：36.1℃，心率：106次/分，呼吸：22次/分，血壓：

122/70 mmHg。

1.3 輔助檢查

毒物檢測：阿托品5 ng/ml↑，乙醇200 ug/ml↑。

血常規：血紅蛋白136 g/L，血小板185*10^9/L，中性粒細胞百分數54.3%。

血生化：快速總膽紅素31.2 umol/L↑, 快速肌酸激酶250U/L↑，快速鉀3.24 mmol/L↓，快速葡萄糖5.4 mmol/L，快速淀粉酶121U/L↑。

凝血：活化部分凝血活酶25.1秒↓, APTT比率0.73↓。

血氣分析：酸堿度7.38，二氧化碳分壓47 mmHg，氧分壓96 mmHg，葡萄糖5.5 mmol/L，乳酸1.4 mmol/L，血氧飽和度97%。

影像學：超聲顯示肝膽胰脾腎及腹腔盆腔未見明顯異常；胸片顯示雙下肺紋理增多；顱腦CT顯示未見異常。

1.4 入院后治療

患者入院后，通過評估病史以及患者的癥狀、體征，結合毒物檢測結果，診斷為曼陀羅中毒。①第一時間給予特效解毒劑新斯的明1 mg肌肉注射，患者1小時后意識轉為正常，口腔黏膜由干燥轉為濕潤，面部、胸前皮膚由潮紅轉為正常膚色。后遵醫囑予新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。②予舒泰清（復方聚乙二醇電解質散）（A+B）2袋溶于溫開水250 ml中Q2h口服導瀉，以減少毒物吸收。③予快速補液、利尿以加快毒物排出。④應用胃黏膜保護劑、保肝、營養支持等治療。3天后患者康復出院。

2 護理措施

2.1 病情觀察

曼陀羅中毒對中樞神經系統的影響表現為先興奮后抑制，可見狂躁、譫妄、幻覺、幻聽、意識模糊；對周圍神經系統的影響則為抑制副交感神經，表現為抗膽堿作用，解除迷走神經對心臟的抑制，出現心動過速、毛細血管擴張、汗腺及唾液腺分泌受抑制、對光反射遲鈍、排尿困難等癥狀，嚴重者由煩躁轉為昏睡、昏迷、抽搐、四肢發冷、呼吸中樞麻痹、缺氧，直至呼吸循環衰竭而死亡[5]。因此護士應做好24小時心電監護，嚴密監測患者的意識、瞳孔、精神狀態、生命體征、尿量以及皮膚色澤的變化，發現問題，及時通知醫生給予處理，并做好詳細記錄。

該患者在應用新斯的明1 mg肌肉注射30分鐘后，心率由106次/分降至90次/分，心律為竇性心律，胸前皮膚由潮紅轉為正常膚色，口腔黏膜由干燥轉為濕潤，意識由昏迷逐漸轉為嗜睡，1小時后意識恢復正常，能正常對話，未出現譫妄等精神癥狀，患者完全蘇醒后訴口渴，協助飲水約200 ml。生命體征平穩，血氧飽和度97～100%，導尿監測尿量，70～100ml/h。但患者雙側瞳孔無明顯變化，對光反射仍為遲鈍，主訴視物模糊，直到三天后恢復正常。

2.2 用藥護理

2.2.1 拮抗劑

新斯的明是擬膽堿藥中的抗膽堿酯酶藥之一。新斯的明進入機體后，通過可逆性抑制膽堿酯酶活性使乙酰膽堿不能水解從而提高體內受體部位的乙酰膽堿濃度，加強和延長乙酰膽堿的作用，尤其是呈現出全部膽堿能神經興奮的效應，從而出現膽堿能神經興奮和拮抗劑的副作用。該患者在住院期間予以新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。報道顯示應用拮抗劑過程中患者會出現瞳孔括約肌收縮和腺體分泌增多等不良反應，因此要密切觀察瞳孔及口腔黏膜濕潤情況[6]。該患者入院時雙側瞳孔等大等圓，直徑均為5 mm，對光反射遲鈍；入院第2天雙側瞳孔不等大等圓，左側直徑4 mm，右側直徑5 mm，對光反射遲鈍；入院第3天雙側瞳孔等大等圓，直徑均為4mm，對光反射靈敏；該患者在應用新斯的明過程中瞳孔較前縮小，直徑由5 mm縮小至4mm。

2.2.2 舒泰清（復方聚乙二醇電解質散）（A+B）

舒泰清是一種用于治療功能性便秘和術前腸道清潔準備的藥物。該患者在住院期間應用口服舒泰清進行腸道灌洗，從而起到加快毒物排泄的作用。在服用舒泰清的過程中，要注意觀察患者排便的情況，包括大便的次數、顏色、量、性質。患者每天排黃稀便4次，每次約200ml。同時觀察患者對此藥的耐受性，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道反應。如出現上述不良反應，立即通知醫生進行對癥處理。該患者在使用此藥過程中未出現腹痛腹脹等不良反應。同時觀察患者出入量，預防出入量不平衡導致水、電解質失衡。

2.3 口腔護理

該毒物可引起唾液腺和汗腺分泌物減少，從而引起口腔粘膜和皮膚干燥，利于細菌滋生，如不注意口腔清潔易發生口腔潰瘍。患者意識恢復正常后，住院期間協助患者BID用醋酸氯已定溶液漱口，以保持口腔的清潔衛生。患者在住院期間未出現口腔潰瘍等不良反應。

2.4 皮膚護理

初期患者處于昏迷狀態，予Q2h翻身，檢查皮膚情況，避免壓瘡的形成。意識轉清楚后，定時督促患者翻身。該患者應用舒泰清期間排黃稀便，容易對肛周皮膚造成刺激，在每次排便后用溫水清洗臀部及肛周皮膚，保持清潔和干燥，防止失禁性皮炎的發生。患者既往痔瘡病史，指導其多吃富含維生素c豐富的水果、蔬菜，保持大便通暢，以防便秘導致痔瘡出血。該患者在住院期間未發生皮膚損傷情況。

2.5 安全護理

該患者在入院時意識為昏迷轉態，為了預防無意識的動作造成導尿管、套管針的脫落，或患者墜床，雙上肢予腕式約束帶進行保護性約束，雙手腕處予減壓貼膜保護，松緊適宜，對約束的有效性進行不定時評估，2小時評估一次約束部位皮膚情況，防止發生皮膚損傷。患者意識轉清楚后，評估其生活自理能力，解除約束，由于瞳孔未恢復，有視物模糊的癥狀，患者可在床上自主活動，針對墜床等事項進行宣教，加強巡視，保持病房光線充足，并于每次護理操作結束后將床擋及時擋起，以防發生墜床。

2.6 健康宣教

曼陀羅中毒多因誤服造成，專業人員應向社區居民和農村地區人群普及曼陀羅類植物的毒性作用，告知其不要盲目食用。以免發生中毒事件。評估患者及家屬的受教育程度，以及對曼陀羅的認知水平，讓患者及家屬識別曼陀羅，向患者及家屬講解曼陀羅的藥理作用, 使其了解曼陀羅的毒性以及危害性，不要隨意食用含有不明成分的藥酒，有疑問及時咨詢醫生。

3 小 結

曼陀羅的主要中毒方式是誤服，經胃腸道吸收，中毒后對中樞神經系統主要是先興奮而后轉為抑制，其散瞳及抑制腺體分泌的作用比阿托品強，因此快速的進行毒物檢測，選擇正確的解毒藥物，促進毒物排出、減少毒物吸收，為患者提供密切的病情觀察和精心的護理，是提高搶救成功率和治愈率的關鍵。做好曼陀羅中毒的宣教，提高群眾對曼陀羅的認識，勿將其私自配制藥酒口服，以減少此類中毒事件的發生。