超聲心動(dòng)圖對(duì)小兒非典型川崎病的早期診斷價(jià)值

劉潔瓊，米燕萍

（山西省兒童醫(yī)院綜檢科，山西 太原 030013）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月～2017年9月我院心內(nèi)科非典型川崎病患兒150例，其中男性93例，女性57例，年齡4月～9歲8月。平均年齡為4.8歲。患兒在住院期間均接受超聲心動(dòng)圖檢查。若超聲心動(dòng)圖檢查患兒有冠狀動(dòng)脈病變，則患兒在急性期每周復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖，4周后每月復(fù)查一次，在3個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月內(nèi)，1年內(nèi)分別復(fù)查一次，一年后每年檢查一次，直到冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常后6個(gè)月至一年。

1.2 檢查方法

儀器為PHILIPS iE33、PHILIPS iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率1.0～5.0 MHz。取患兒左側(cè)臥位，通過常規(guī)掃描心臟各切面，可以對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)與血流情況進(jìn)行密切觀察，側(cè)重于心臟大小、心功能、瓣膜形態(tài)與反流情況的觀察，確定是否存在心包積液等。然后，對(duì)冠狀動(dòng)脈情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對(duì)雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口、起源、主干內(nèi)徑與走行等進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈的光滑程度、毛糙與增厚情況予以觀察，判定是否擴(kuò)張、是否形成冠狀動(dòng)脈瘤或串珠樣改變等。對(duì)左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，內(nèi)緣測(cè)量的選擇在距離冠狀動(dòng)脈開口5 mm處，對(duì)于主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的測(cè)量可以在左心室長(zhǎng)軸切面進(jìn)行，并且需要對(duì)冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值進(jìn)行計(jì)算。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①正常：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑不存在增寬地情況，且與主動(dòng)脈內(nèi)徑的比值不足0.16；②冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈增寬，內(nèi)徑超過正常值且不足4 mm,與主動(dòng)脈內(nèi)徑比值在0.16～0.3之間；③冠狀動(dòng)脈瘤形成或串珠樣改變：內(nèi)徑4～8 mm，與主動(dòng)脈內(nèi)徑比值超過0.3；④巨大冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，內(nèi)徑超過8 mm，或與主動(dòng)脈內(nèi)徑比值超過0.6。

診斷非擴(kuò)張性冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈具有正常平滑與清晰的內(nèi)膜，超聲圖像上以兩條平行線狀回聲為主。若冠狀動(dòng)脈在超聲心動(dòng)圖上顯示不存在擴(kuò)張情況，但是存在動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、模糊、不均勻、回聲增強(qiáng)的情況，則判定為冠狀動(dòng)脈損害。

2 結(jié) 果

本組非典型川崎病患兒共150名，其中患兒冠狀動(dòng)脈無(wú)損害47例（31.3%），具有正常的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑,壁光滑。患兒超聲表現(xiàn)為不同程度的冠狀動(dòng)脈病變103例（68.7%），其中有33例（22%）患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)擴(kuò)張，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，或不均勻，模糊，回聲增強(qiáng)，54例（36%）患兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，其中單純左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患兒共計(jì)36例，8例右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，10例雙側(cè)冠狀動(dòng)脈均擴(kuò)張；冠狀動(dòng)脈瘤形成患兒16例（10.7%），其中9例左冠狀動(dòng)脈瘤，3例右冠狀動(dòng)脈瘤，4例雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤；10名患者有心包積液，12名患者有二、三尖瓣反流。

3 討 論

川崎病是一種急性發(fā)熱性疾病，也是一種皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，病理改變主要是全身中小血管炎為主。心血管損傷在血管炎的活動(dòng)期最為明顯。在此期間冠狀動(dòng)脈容易受累，冠狀動(dòng)脈之外的外周動(dòng)脈也易累及，還會(huì)引起心包炎，心肌炎和心臟瓣膜功能障礙。它可引起血栓栓塞，導(dǎo)致心肌梗死，這也是導(dǎo)致死亡的主要死因。預(yù)后決定因素為冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。隨著對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，典型川崎病并不難診斷。近年來，非典型川崎病的發(fā)病率逐年上升。患有非典型川崎病的兒童在川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中僅有2～3個(gè)主要癥狀，并且診斷缺乏特定的方法，因此容易引起誤診和漏診。非典型川崎病患兒癥狀輕，但幾乎冠狀動(dòng)脈炎發(fā)生率為100%，會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的損傷，若患者在急性期不能進(jìn)行及時(shí)有效的診斷與合理治療，而誘發(fā)嚴(yán)重后遺癥的可能性較大。本組病例中因臨床癥狀輕微而延誤治療的患兒共有2例，經(jīng)來醫(yī)院確診時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查可見雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在免疫感染的情況下極易誘發(fā)川崎病，因免疫損傷極易造成血管內(nèi)皮失調(diào)，在各種血管內(nèi)皮因子的作用下，在全身血管炎初期誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而造成心肌損傷的可能性較大，此時(shí)并未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈壁增厚為主，且具有較為模糊的管腔、增厚的內(nèi)膜回聲、增強(qiáng)或缺乏均勻性。隨著疾病的進(jìn)展發(fā)生冠狀動(dòng)脈炎，超聲檢查時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。冠狀動(dòng)脈瘤的形成，與血管壁內(nèi)膜彈性破壞所導(dǎo)致的血管壁不能承受動(dòng)脈壓力有關(guān)。因此，川崎病冠狀動(dòng)脈病變通常呈動(dòng)態(tài)變化。 本組病例中冠脈無(wú)擴(kuò)張，僅冠狀動(dòng)脈壁增厚，回聲增強(qiáng)組，用藥治療后2～4周均恢復(fù)正常。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張組在3個(gè)月至1年間恢復(fù)正常。冠狀動(dòng)脈瘤形成組，其中10例患兒冠狀動(dòng)脈瘤的內(nèi)徑逐漸回縮，最后在一年到三年內(nèi)恢復(fù)正常，3例患者冠狀動(dòng)脈瘤的內(nèi)徑回縮好轉(zhuǎn)，但沒恢復(fù)到正常，3例患者沒有恢復(fù)和好轉(zhuǎn)。本組患者合并心包積液，瓣膜反流的在4～7周內(nèi)消失。可以看出早期冠狀動(dòng)脈損傷可以很快地恢復(fù)正常，隨著病情進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈損傷越重，恢復(fù)就越慢，巨大冠狀動(dòng)脈瘤很難恢復(fù)正常。

在川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損傷的情況下，超聲心動(dòng)圖不僅局限于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張與否，更重要的是，在冠狀動(dòng)脈損傷的急性期，冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜光滑和清晰程度與否需要在冠狀動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張的情況下進(jìn)行觀察，有無(wú)毛糙，增厚，或者回聲不均勻。瓣膜反流，輕度或中重度心包積液，心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，心臟擴(kuò)大等，表明已并發(fā)心血管損害，為臨床早期診斷提供可靠的依據(jù)，使患兒及時(shí)得到治療，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。在評(píng)估臨床療效中超聲心動(dòng)圖同樣發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，能夠?yàn)榕R床用藥提供指導(dǎo)，減要與否，并且可評(píng)估預(yù)后。

綜上所訴，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)作為一種安全，可靠，無(wú)創(chuàng)的方法，在川崎病的早期診斷，在急性期的治療和恢復(fù)期的隨訪中以及對(duì)及時(shí)采取有效的治療措施、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生都具有重要的臨床意義。