強化康復護理與常規護理對食管癌手術患者的康復效果比較

鄧艷華

(四川省攀枝花市中西醫結合醫院胸外科，四川 攀枝花 617000)

食管癌是人類消化道系統中最常見的惡性腫瘤之一，發病率位居全球腫瘤的第八位。2012年全世界就有約39萬例食管鱗狀細胞癌和5萬例腺癌的患者，其中80%發生在欠發達國家者[1，2]。食管癌死亡率在所有癌癥中排名第六，每年估計40萬人因食管癌死亡 (占所有癌癥死亡總數的4.9%)[1]。食管切除術是治療局部有手術機會的食管癌的主要方法。食管癌根治術具有高度侵入性，其嚴重并發癥包括肺部感染、吻合口瘺、心房顫動以及手術相關的喉神經麻痹等，可能導致器官衰竭甚至死亡[3]。強化康復護理計劃(enhanced recovery program，ERP)，又稱術后促進康復計劃(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)或加速康復外科(fast track surgery，FTS)，旨在改善患者的康復狀況，優化術后醫療資源的利用。強化康復護理計劃需要在術前以及術后實施系統的、基于證據的干預，包括告知患者整個護理過程和出院標準、鼓勵早期行走和進食、給予患者合適的鎮痛、限制液體攝入、避免常規使用鼻胃管和胸腔引流[4]。本研究探討強化康復護理計劃在食管癌手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年3月在我院行食管癌根治術的患者80例，納入標準：① 符合病理診斷為食管癌，且接受擇期手術或微創食管切除術的患者；② 為減小誤差，選擇性別不限、年齡大于18歲的成年患者；③患者知情且自愿接受隨訪。排除標準：① 存在手術禁忌證或不愿接受手術的患者；② 病歷資料不完整者；③未簽署知情同意者。按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各40例。試驗組男28例，女12例；年齡60～71歲；TNM分期I期10例，II期9例，III期20例，IV期1例；病理分型鱗癌38例，腺癌2例。對照組男30例，女10例；年齡58～68歲；TNM分期I期17例，II期12例，III期10例，IV期1例；病理分型鱗癌38例，腺癌2例。兩組年齡、性別、TNM分期、病理分型等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組實施常規護理，包括術前、圍手術期、術后病情指導及說明。試驗組實施強化康復護理計劃：①術前：詳細告知患者圍手術期護理、出院標準、早期計劃隨訪和再入院途徑，針對患者具體問題具體回答，緩解患者緊張焦慮心情，給予患者安慰和鼓勵。術前2小時禁食。指導患者腸道準備和呼吸練習；②圍手術期：術前即給予鎮痛，術中密切觀察，注意患者液體負荷。盡量減少胸腔引流和鼻胃管的使用；③術后：加強早期腸內營養。避免使用阿片類藥物進行麻醉和鎮痛，包括局麻下胸段硬膜外鎮痛或靜脈自控鎮痛。夜間使用鎮靜藥物使患者有充足睡眠。鼓勵患者提前活動。避免使用或早期拔除導尿管。及早停止靜脈輸液治療。

1.3 觀察指標記錄兩組患者術后住院時間，30天死亡率，術后并發癥發生區情況 (包括心房顫動、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 及術后30天再入院率。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

試驗組住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組各有1例患者死亡；術后并發癥包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、心律失常等，試驗組出現并發癥4例，對照組3例；試驗組30天再入院2例，對照組1例。兩組并發癥發生率、死亡率及30天再入院率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時間、死亡率、并發癥及 30天再入院情況比較

3 討論

強化康復護理計劃是一種多模式的圍手術期護理方案，強調圍手術期盡量減少由醫療服務造成的患者心理、生理改變而發生的應激，很大程度上取代了傳統的鎮痛、靜脈輸液、營養以及許多其他圍手術期項目。國外文獻報道顯示，強化康復護理計劃可減少術后并發癥、死亡率、住院時間和住院費用[3，5～7]。類似的，本研究結果也表明，與常規護理相比，強化康復護理計劃的實施顯著減少了患者住院時間。同時并未增加患者30天死亡率、術后并發癥發病率 (包括心房顫動、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 和術后30天再入院率。

食管癌手術后采用強化康復護理計劃可提高臨床療效，優化醫療資源利用。本研究結果表明，與傳統護理相比，強化康復護理計劃組患者的平均住院時間相比于常規護理組大幅度減少(減少了4天以上)。分析患者住院時間減少的原因：首先，患者被告知整個護理過程、預期結果、出院時間和術后隨訪等一系列內容，有助于減輕患者的心理壓力，也有效防止了任何不必要的、可能延遲出院的患者特定需求。其次，沒有常規放置引流管(和/或導尿管)也有利于縮短住院時間。麻醉方法、營養支持、早期下床活動等強化康復護理計劃的其他組成部分也有利于患者康復，縮短了住院時間。而患者住院時間的減少可以最大限度地提高醫療資源的利用率，也降低了醫院交叉感染的風險。在當今多學科協作模式下，不僅是食管癌，在胃癌以及結直腸癌等消化道腫瘤患者的圍手術期護理中，強化康復護理均可減輕患者圍手術期身心創傷應激反應，促進患者快速康復[8]。

食管癌手術后的并發癥發生率、高死亡率和30天再入院率使患者面臨著巨大風險，也不利于良好醫患關系的形成。一般而言，術后并發癥、死亡率和再入院率可能會因住院時間的縮短而增加。然而本研究數據顯示，強化康復護理計劃并未增加患者病發癥發病率、死亡率和再入院率。試驗組術后心房顫動的發生率顯著降低，且差異有統計學意義。分析術后心房顫動發生率的降低可能是由于麻醉方法的改變、術中液體的限制、避免長效類阿片的使用和吸氧所致。當然，還需要大樣本量的隨機對照臨床試驗來進一步證明上述結論。

綜上所述，本研究提示在食管癌患者中應用強化康復護理計劃可以明顯縮短住院時間，降低術后心房顫動發生率。同時并發癥發生率、死亡率和30天再入院率也并未增加。強化康復護理計劃值得在臨床應用推廣。