跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘治療跟骨骨折療效及對圍術期指標和足踝功能恢復的影響

李 磊，蘭家平，陽 波，王志強，胡 超，溫 洋

(四川省遂寧市中心醫院骨科，四川 遂寧 629000)

跟骨骨折在臨床骨科較為常見，主要表現為足跟部疼痛劇烈、腫脹、瘀斑等，影響正常活動的同時若治療不當則較易遺留創傷性關節炎等后遺癥，增加臨床治療困難度[1]。臨床根據其影像學分型，可分為4種，其中Sanders Ⅱ型或Ⅲ型較為常見，均屬于存在移位的跟骨關節內骨折，考慮其關節面出現粉碎性塌陷，保守治療已無法達到明顯的治療效果，且較易引發一系列后遺癥，不利于預后，需進行手術治療以提高臨床療效[2]。以往針對Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折的手術治療以外側擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定術為金標準，但考慮其創傷較大不利于術后恢復，而隨著微創技術的不斷發展，跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘在傳統手術的基礎上改善入路及固定方式，具有創傷小、術后恢復快等優勢[3]。但有學者認為該術式因暴露有限，治療前后跟骨長度及寬度的糾正不夠充分，后期較易出現骨內翻等并發癥，需引起重視[4]。本研究探討跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘治療跟骨骨折療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年2月我院收治的104例跟骨骨折患者，納入標準：①經影像學確診為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型閉合性跟骨骨折[5]；②意識及溝通障礙無障礙；③知曉本研究且自愿簽署知情同意書；④具有手術適應證，且為首次治療；⑤臨床資料完整，不影響結果判斷。排除標準：①合并原發性或繼發性骨質疏松；②手術部位存在活動性感染病灶；③骨折至手術時間≥2周；④合并嚴重肝腎功能不全；⑤合并踝骨其他部位骨折或二次骨折。根據治療方法分為對照組50例和觀察組54例。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、致傷原因、Sanders分型、骨折部位等基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組采用外側擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定術，術前常規消毒鋪巾，取仰臥位，行持續硬膜外麻醉，選擇踝足跟外側入路，行“L”形切口，依次將腓骨長短肌腱層層分離，剝離周邊骨膜，以至跟關節和距下關節暴露，仔細復位骨折塊，并采用骨錘敲擊外側進而恢復其寬度，在C臂X射線機引導下進行，骨端角度恢復后可選用適宜大小的解剖型鋼板進行固定，最后放置引流管，縫合術畢，采用石膏托固定。

觀察組采用跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定術，術前常規消毒鋪巾，取仰臥位，行持續硬膜外麻醉，選擇外踝尖至第4跖骨基底入路，經跗骨竇切口，剝離腓韌帶使后距下關節顯露，過程中需保護周圍神經不受損傷，于跟骨結節處橫向鉆入2枚克氏針固定，搖擺使塌陷關節面松解，在C臂X射線機引導下進行復位觀察，再在克氏針兩端鉆入空心導針，擴張并置入2枚空心螺釘，以致確認Bohler角、Gissane角等恢復至滿意，隨后自外踝下1 cm處沿跗骨竇間暴露后距跟關節面，克氏針撬撥復位，確認Bohler角、Gissane角等恢復至滿意，拔除克氏針進行縫合引流，采用石膏托固定。

兩組術后無需引流，使用石膏固定3～5 d，臥床休息并使用常規抗生素抗感染24 h，術后1周可進行直抬腿訓練等主動訓練，定期復查，2周可拆除縫線，術后3周可在支具保護下進行負重行走。

1.3 評估標準分別于術前、術后6個月，采用美國足踝外科功能踝-后足評分系統(AOFAS)[6]評估患者踝關節功能，該量表包括疼痛、功能、最大行走距離、地面步行等項目，總分0～100分，>85分為優，75～85分為良，60～75分為一般，<60分為差，改善率=(優+良+一般)/總例數×100%。

1.4 觀察指標比較兩組圍手術期指標(術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間)，記錄其術前、術后3個月的影像學指標(Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度)、術前、術后6個月足踝關節功能(AOFAS量表)變化情況，并通過記錄隨訪(7.25±2.46)個月過程中的相關并發癥(傷口感染、切口皮膚壞死、腓骨肌腱激惹、創傷性關節炎、腓腸神經損傷)發生率情況評估其安全性。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較觀察組術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 影像學指標比較術后3個月，兩組Bohler角、Gissane角、跟骨高度較術前上升，且觀察組Bohler角、Gissane角高于對照組(P<0.05)；兩組跟骨寬度較術前降低(P<0.05)，但兩組間跟骨高度、跟骨寬度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度比較

2.3 足踝關節功能比較術后6個月，兩組AOFAS量表分級比較差異有統計學意義，觀察組總改善率高于對照組 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組AOFAS量表分級比較 [n(%)]

2.4 術后并發癥比較隨訪過程中，兩組傷口感染、切口皮膚壞死、腓骨肌腱激惹、創傷性關節炎、腓腸神經損傷發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥比較 [n(%)]

3 討論

跟骨作為足弓結構中極為重要的部分，因高處墜下或擠壓傷等外界壓力較易導致骨折，以致足跟無法著地行走，影響其肢體功能[7]。研究[8]發現，跟骨骨折占全身各個部位骨折的2%，而占跗骨骨折的60%，且跟骨骨折患者中70%為關節內骨折，其跟距關節收到嚴重損傷，保守治療一般無法恢復其跟距正常匹配關系，進而可能導致其治療后出現踝關節酸脹、疼痛、上下路困難等，甚至無法正常負重行走，因此，目前臨床建議針對此類骨折多采用手術治療，以盡早改善其足踝關節功能[9]。

以往針對累及跟骨關節面并出現移位的骨折，其手術主要以切開復位內固定術為標準，而治療跟骨骨折最經典的術式則為外側擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定術[10]。該術式可擴大切口入路進而重建理想的跟骨解剖關系，曾一度被認為是治療關節內骨折的首選術式，可在一定程度上滿足復位需要，但考慮其切口較大，且存在直角轉彎，術后較易出現感染、內固定外露等并發癥影響恢復，研究顯示其術后并發癥發生率高達15%～20%[11，12]。隨著微創技術的不斷成熟，臨床對于該病的治療從以往的單純重視關節復位效果，到如今同時注重周圍軟組織的保護，跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定術的引入為治療帶來福音，具有創傷小、術后恢復快等優勢，理論上還可有效降低術后感染、皮瓣壞死等并發癥發生率[13]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間均低于對照組，主要是因為跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定術利用微創技術手術切口較小，術中失血量少，且對術區周圍組織及神經損傷較小，術后恢復快，住院時間相對縮短。而術后3個月，觀察組Bohler角、Gissane角高于對照組，而兩組之間跟骨高度、跟骨寬度比較差異無統計學意義。分析原因，可能是因為利用空心螺釘固定具有抗壓能力強、曲折性高等優勢，不僅可有效降低關節面再次塌陷風險，且可減少其與皮緣的接觸，更有利于骨端恢復。但該術式同樣存在部分缺點，如Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者關節面粉碎，且可能合并根骨高度、寬度丟失等，需大切口進行解剖關系重建。而該手術切口較小，暴露面積不夠，關節面復位需要謹慎操作，以達到理想的恢復效果，避免復位再丟失等，且術中因可視性較差，對跟骨寬度及高度的恢復效果不夠理想。

張宇等[14]認為跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定術治療相對于傳統手術而言可利用空心螺釘的優勢，顯著提高抗壓能力，減輕骨膜剝離及軟組織損傷，對局部血運的影響較小，更有利于術后恢復。而本研究通過觀察兩組患者術后足踝關節的恢復情況，結果發現觀察組術后6個月的足踝關節功能恢復更快，可能是因為，本研究中納入患者均為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者，而研究顯示跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定術僅適用于以上兩種骨折的治療，因此具有理想的恢復效果，且該術式較傳統手術創傷小，可直視下進行復位對血運影響小，且根據力學三點固定原則進行鋼板螺釘固定較為堅固，術中植入空心螺釘可再次糾正跟骨寬度，但手術過程中使用的微型鋼板進行局部固定，而非整個跟骨解剖結構固定，術后較易引起骨內翻等，術中可利用普通螺釘進行糾正，恢復跟骨結構。另外，兩組患者術后隨訪過程中相關并發癥發生率比較相當，兩種術式治療安全性均較為可靠，但考慮本研究樣本量及隨訪時間問題，有待擴大樣本量延長觀察時間后再次探究。

綜上所述，跗骨竇切口鋼板結合空心螺釘內固定與傳統切開復位內固定術均可有效糾正跟骨骨折患者跟骨寬度及高度，改善其臨床癥狀，而前者具有手術時間短、足踝關節功能恢復快等特點，有利于術后恢復。